满屏都是危急值，竟是用错了这个药
2019-06-20 张崇 临床用药
首先，我们来看这样一个病例：男性患者，60 岁，因「剑突下闷痛 4 h、恶心呕吐 1 h」急诊入院。患者约 8 h 前空腹饮 52 度白酒约 400 mL，4 h 前出现剑突下持续性闷痛不适，1 h 前恶心并呕吐 2 次，呕吐物为胃内容物，每次约 100 mL，为非喷射性。既往：高血压病史 5 年，平素服用氯沙坦钾氢氯噻嗪片 1 片/d，血压控制可；糖尿病病史 8 年，长期口服二甲双胍（850 m
首先，我们来看这样一个病例：
男性患者，60 岁，因「剑突下闷痛 4 h、恶心呕吐 1 h」急诊入院。
患者约 8 h 前空腹饮 52 度白酒约 400 mL，4 h 前出现剑突下持续性闷痛不适，1 h 前恶心并呕吐 2 次，呕吐物为胃内容物，每次约 100 mL，为非喷射性。
既往：高血压病史 5 年，平素服用氯沙坦钾氢氯噻嗪片 1 片/d，血压控制可；糖尿病病史 8 年，长期口服二甲双胍（850 mg Bid），血糖控制可；饮酒史 40 年，约 100 mL/d，余无特殊。
查体：T 36.8℃，P 110 次/min，R 23 次/min，BP 140/95 mmHg，BMI 24.8 Kg/m2。急性病容，面色潮红，足背动脉搏动较弱，余未见异常。
细细研究病史，可以发现两个关键点：
1. 长期饮酒史，起病前空腹饮白酒 400 mL；
2. 长期服用二甲双胍 850 mg Bid。
查看二甲双胍药品说明书可知：酗酒者禁用二甲双胍。
酗酒者为何禁用二甲双胍？
要明确这一问题，首先必须知道乙醇代谢的详细过程，主要分为两个步骤：
乙醇代谢为乙醛的过程需要 NAD+作为辅助酶， 这一过程中乙醇经过脱氢而生成乙醛。这一过程生产的 NADH 可促使丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下转化为乳酸。
然后，乙醛在乙醛脱氢酶（ALDH）的作用下转化为乙酸，这一过程同样可发起丙酮酸转化为乳酸的过程：
丙酮酸为糖酵解途径的重要产物，其后或在细胞浆中还原成乳酸供能，或进入线粒体内氧化生成乙酰 CoA，进入三羧酸循环。NADH 作为丙酮酸转变为乳酸的氢载体，促进丙酮酸向乳酸的转化，从而导致乳酸浓度升高。
也有研究认为，除了上述过程外，乙醇还可抑制乳酸到葡萄糖的糖异生过程，从而导致乳酸在体内堆积。这是导致酗酒者高乳酸血症的另一重要原因。
临床研究也表明，部分酒精中毒患者可并发严重的乳酸中毒。而酗酒者体内可存在中等强度的血乳酸浓度升高（2.3～3.6 mmol/L），部分酗酒者体内乳酸浓度可能比正常值高 2～3 倍。
众所周知，乳酸中毒是二甲双胍的严重不良反应之一。双胍类药物引起血乳酸升高的机制主要在于抑制线粒体氧化呼吸链，阻止丙酮酸的有氧氧化，从而使得更多的丙酮酸进入无氧酵解途径而产生乳酸；此外，双胍类可抑制乳酸异生成葡萄糖的过程。
虽然该不良反应很少见，但对酗酒患者，使用二甲双胍时乳酸中毒的风险将明显升高。
喝酒又吃药，乳酸酸中毒了解一下？
回到开头的病例，结合病史分析，「唰唰唰」几管血一抽：
血气分析：pH 7.16， 乳酸 15.0 mmol/L（参考值 0.5～2.0 mmol/L），剩余碱 -12.6 mmol/L， 碳酸氢盐 15 mmol/L。
血生化：空腹葡萄糖 2.1 mmol/L，尿素氮 9.9 mmol/L，Scr 114 mol/L， ALT 43 U/L，AST 59 U/L，淀粉酶 209 U/L，血钾 2.7 mmol/L， 血纳 133 mmol/L。
尿常规：酮体（++)。
还等什么？抢救吧！
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