肺部超声检查评估不同水平PEEP对老年腹腔镜TAPP患者肺部含气量的影响

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【论著】

本研究拟通过肺部超声检查评估不同水平PEEP对老年腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）患者肺部含气量的影响，结合血气分析、血流动力学和呼吸力学指标，探寻术中通气最佳呼气末正压（PEEP）设置，以期为优化老年患者的围手术期管理提供临床参考。

1 资料与方法

1.1　一般资料

选择2024年4月至2025年4月全麻下行TAPP的老年患者120例，年龄≥65岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅲ级。排除标准：合并呼吸系统疾病史（如肺大疱、肺气肿、上呼吸道感染等），合并严重心肺疾病，胸廓畸形、胸部手术史，复杂疝或患侧疝二次手术患者，拒绝肺部超声检查。剔除标准：中转开腹手术，术后超声显影不清晰，术后数字分级评分法（NRS）疼痛评分≥4分。按照随机数字表法将120例患者分为3组（每组40例）：PEEP=0 cmH2O组（Ⅰ组）、PEEP=5 cmH2O组（Ⅱ组）、以驱动压（DP）为导向的个体化PEEP组（Ⅲ组）。本研究最初入组120例患者，其中1例患者因术后超声影像不清晰被剔除，最终入组119例患者（Ⅰ组40例、Ⅱ组40例、Ⅲ组39例）。

1.2　研究方法

3组患者均采用静吸复合全麻，患者入室后行左臂桡动脉穿刺置管测有创动脉血压，常规监测心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）、无创动脉血压。麻醉诱导：枸橼酸舒芬太尼0.4~0.7 μg/kg、甲苯磺酸瑞马唑仑0.2~0.3 mg/kg、丙泊酚1~2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg。术中维持：瑞芬太尼0.1~0.2 μg·kg−1·min−1，七氟烷0.4~1.0最低有效肺泡浓度（MAC）。术中静脉输注右美托咪定0.5~1.0 μg/kg。所有患者均未实施神经阻滞或局部浸润镇痛。气管导管内径选择：男性7.5 mm，女性7.0 mm。术中根据患者平均动脉压（MAP）、心率调整维持用药。当心率<基础值的80%时，静脉推注阿托品0.5 mg；当MAP<基础值的90%或<60 mmHg时，静脉泵注多巴胺2~10 μg·kg−1·min−1。

3组患者均采用容量控制通气模式，潮气量7 ml/kg（理想体重），吸呼比1∶2，设置吸入氧浓度60%，根据呼气末二氧化碳分压调整呼吸频率，维持呼气末二氧化碳分压在35~55 mmHg。3组患者根据组别设置不同的PEEP：按2、4、6、8、10、12 cmH2O的顺序依序进行滴定，在每个水平进行10次呼吸周期，选择最后一次呼吸周期DP最小时的PEEP，维持至患者复苏。DP=气道平台压（Pplat）－PEEP。

理想体重采用ARDSnet方程进行计算：男性体重（kg）=50+0.91×［身高－152.4（cm）］；女性=45.5+0.91×［身高－152.4（cm）］。

1.3　观察指标

记录3组患者一般资料（性别比、年龄、身高、体重、BMI、ASA分级）、既往史、手术时间、血管活性药物使用情况；术前（T1）、拔管后30 min（T2）、术后20~30 h（T3）时的肺部超声检查评分（LUS）；气腹后10 min时监测指标［PEEP、MAP、心率、DP、气道峰压（Ppeak）、Pplat］，计算动态肺顺应性（Cdyn）；T1、T2、T3时MAP、心率、SpO2、NRS疼痛评分；T1、T2时的动脉血气分析指标［动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、pH、血红蛋白（Hb）、氧合指数（OI）］；分析T1、T2时LUS与SpO2、PaO2、OI的相关性。

肺部超声检查方法：肺部超声检查采用十二分区法进行。评分标准：每个区域0~3分，共36分，分数越高，表明肺部含气量缺损越严重［0分：仅见平滑胸膜、A线或少于3根的B线。1分：发现3根及以上的B线。2分：可见B线融合或胸膜下小缺损。3分：面积较大的胸膜下实变影（>1 cm×2 cm）］。LUS由一名经过系统培训的、不知晓分组情况的麻醉医师完成。

2 结 果

2.1　3组患者一般资料、既往史、手术时间、血管活性药物使用情况比较

3组患者一般资料（性别比、年龄、身高、体重、BMI、ASA分级）、手术时间、既往史、血管活性药物使用情况等差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

2.2　3组患者T1、T2、T3时LUS比较

3组患者T1时LUS比较差异无统计学意义（P>0.05）。与Ⅰ组比较，Ⅱ组、Ⅲ组T2、T3时LUS较低（均P<0.05）；与Ⅱ组比较，Ⅲ组T2、T3时LUS较低（均P<0.05）。与T1比较，Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组T2、T3时LUS升高（均P<0.05）；与T2比较，Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组T3时LUS降低（均P<0.05）。见表2。

2.3　3组患者气腹后10 min时监测指标比较

3组患者气腹后10 min时心率、MAP比较差异无统计学意义（均P>0.05）。与Ⅰ组比较，Ⅱ组、Ⅲ组气腹后10 min时Ppeak、Pplat、Cdyn较高，DP较低（均P<0.05）。与Ⅱ组比较，Ⅲ组气腹后10 min时Ppeak、Pplat、Cdyn较高，DP较低（均P<0.05）。见表3。

2.4　3组患者T1、T2、T3时MAP、心率、SpO2、NRS疼痛评分比较

3组患者T1时MAP、心率、SpO2差异无统计学意义（均P>0.05）。与T1时比较，Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组T2、T3时MAP、心率、SpO2降低（均P<0.05）。与Ⅰ组比较，Ⅲ组T2时SpO2较高、T3时MAP较低（均P<0.05）。3组患者T1、T2、T3时NRS疼痛评分差异无统计学意义（均P>0.05）。见表4。

2.5　3组患者T1、T2时动脉血气分析指标比较

3组患者T1时PaO2、PaCO2、pH、Hb、OI差异无统计学意义（均P>0.05）。与T1时比较，Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组T2时PaO2、pH、Hb、OI降低，PaCO2升高（均P<0.05）。与Ⅰ组比较，Ⅱ组、Ⅲ组T2时PaO2、OI较高（均P<0.05）；与Ⅱ组比较，Ⅲ组T2时PaO2、OI较高（均P<0.05）。见表5。

2.6　3组患者T1、T2时LUS与SpO2、PaO2、OI的相关性分析

3组患者T1、T2时LUS分别与SpO2、PaO2、OI之间均存在负相关性，T2时相关性高于T1（P<0.001）。见表6。

3 讨论

TAPP是目前治疗腹股沟疝最常用的手术方式，但容易出现术后肺部含气量的减少，导致肺不张等肺部并发症（PPC）发生。

PEEP是机械通气时最重要的参数之一，术中如何维持最佳水平的PEEP一直存在争议。

本研究中，Ⅲ组实现最小DP通气，术中Cdyn更好，氧合指标和LUS也最好，验证了上述观点。血流动力学方面，3组患者心率、MAP在气腹后10 min、T1、T2时差异均无统计学意义，T3时Ⅲ组MAP低于Ⅰ组，说明个体化PEEP和较低的固定PEEP并不会对老年患者的血流动力学造成较大影响。这也验证了Mazzinari等和Xu等的研究观点。

本研究比较了3组患者围手术期肺部含气量的变化，发现所有患者在经历了全麻和腹腔镜手术后都出现了不同程度的肺部含气量减少，且至少持续至术后1 d，这与国内外的相关研究结果吻合。血气分析指标、氧合指标同样验证了这一观点，3组患者术后PaCO2均较术前升高，PaO2、OI、pH等较术前降低，其中加用了PEEP通气的Ⅱ组、Ⅲ组术后肺部含气量及氧合指标明显优于Ⅰ组，LUS及氧合指标优于Ⅱ组，这种肺保护效应至少持续到术后1 d。但也有研究表明，与固定PEEP相比，以DP为导向的个体化PEEP并不能减轻术后肺功能的损伤，这可能与该研究样本量偏小、将PPC作为次要研究指标、无足够效能检测出术后肺功能的差异有关。本研究还分析了LUS和SpO2、PaO2、OI等氧合指标的相关性，结果显示两者之间存在明显负相关性，且在T2时显示更强的相关性。这也契合了Sett等的研究结果，从侧面反映了肺部超声检查在评估术后肺不张方面具有确切的应用价值。

本研究存在一定不足之处： ① 仅比较了患者术前、术后的肺部含气量变化，对术中（尤其是人工气腹前后和改变体位前后）的肺部含气量情况未进行实时检测，使得患者术后肺部含气量减少缺乏动态变化的过程； ② 未对患者进行麻醉深度监测，后续研究宜加强围手术期精细化管理； ③ 未对PPC（如肺炎、呼吸衰竭等）进行系统随访，未能评估不同PEEP通气策略对PPC的影响。

国际麻醉学与复苏杂志,2026,47(02):104-110 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20250624‑00274