盘点：NEJM 19年3月原始研究第三期汇总

【1】Avelumab加阿西替尼与舒尼替尼治疗晚期肾细胞癌的疗效比较

DOI: 10.1056/NEJMoa1816047

在单组1b期试验中，Avelumab加阿西替尼可使晚期肾细胞癌患者客观反应。这项涉及先前未治疗的晚期肾细胞癌患者的3期试验比较了Avelumab加阿西替尼与标准舒尼替尼治疗的疗效。近日，新的一项研究中，研究人员以1：1的比例随机分配患者，每2周静脉注射Avelumab（每公斤体重10 mg），每天口服两次阿西替尼（5 mg）或每日一次口服舒尼替尼（50 mg），持续4周（6周一个周期）。共有886名患者被分配接受Avelumab加阿西替尼（442名患者）或舒尼替尼（444名患者）治疗。在560例PD-L1阳性肿瘤患者（63.2％）中，Avelumab加阿西替尼组的中位无进展生存期为13.8个月，而舒尼替尼组为7.2个月; 在总体人群中，Avelumab加阿西替尼组中位无进展生存期为13.8个月，而舒尼替尼组为8.4个月。在PD-L1阳性肿瘤患者中，Avelumab加阿西替尼组的客观缓解率为55.2％，舒尼替尼组的客观缓解率为25.5％; 中位随访时，两组总生存期分别为11.6个月和10.7个月，分别有37例患者和44例患者死亡。Avelumab-阿西替尼组99.5％的患者和舒尼替尼组99.3％的患者在治疗期间发生不良事件；这些事件在各组的71.2％和71.5％的患者中为3级或更高。由此可见，在接受这些药物作为晚期肾细胞癌的一线治疗的患者中，使用Avelumab加阿西替尼的无进展生存期明显长于舒尼替尼。

【2】K药+阿西替尼一线治疗晚期肾细胞癌优于舒尼替尼

DOI: 10.1056/NEJMoa1816714

在一项临床1b期的试验中，Keytruda-阿昔替尼一线治疗晚期肾细胞癌患者的抗癌活性效果令人鼓舞。但目前尚不清楚，在这类患者中，Keytruda-阿昔替尼的效果是否优于舒尼替尼。一项开放标签的3期临床试验中，研究人员随机选取了861名先前未经治疗的晚期透明细胞肾细胞癌患者，432例患者接受K药(200mg，静脉注射，每3周一次）+ axitinib口服(5mg，每天两次）的治疗；429名患者接受sunitinib(50mg)的治疗，前4周（每6周为一周期）每日口服一次。中位随访12.8个月后，Keytruda-阿昔替尼组12个月时存活的患者百分比为89.9％，舒尼替尼组为78.3％。Keytruda-阿昔替尼组的中位无进展生存期为15.1个月，舒尼替尼组为11.1个月。Keytruda-阿昔替尼组的客观有效率为59.3% (95% CI, 54.5 - 63.9)，舒尼替尼组的客观有效率为35.7% (95% CI, 31.1 - 40.4) (P<0.001)。Keytruda-阿昔替尼组中有75.8%的患者发生了任何原因的3级或更高的不良事件，而舒尼替尼组的比例为70.6%。表明在未经治疗的晚期肾细胞癌患者中，与舒尼替尼相比，Keytruda-阿昔替尼可延长患者的总生存期和无进展生存期，且客观有效率更高。

【3】多动症患者用哌醋甲酯或安非他明治疗相关的精神病

DOI: 10.1056/NEJMoa1813751

治疗注意力缺陷多动障碍（ADHD）的兴奋剂哌醋甲酯和苯丙胺的处方用途一直在扩大。2007年，美国食品和药物管理局根据新发精神病，强制要求改变兴奋剂的药物标签。青少年和患有ADHD的年轻成人的精神病风险是否因各种兴奋剂而异，尚未得到广泛研究。近日，研究人员使用来自两个商业保险索赔数据库的数据来评估在2004年1月1日至2015年9月30日期间接受过ADHD诊断且开始服用哌醋甲酯或安非他明治疗的13至25岁患者。评估了337919名接受ADHD兴奋剂处方的青少年和年轻人。研究人群包括221846名患者，随访143286人次每年; 服用哌醋甲酯的110923名患者与服用安非他明的110923名患者相匹配。在匹配的人群中有343次精神病发作：哌醋甲酯组中有106人发作（0.10％）和苯丙胺组中有237人发作（0.21％）。 由此可见，在接受兴奋剂处方的ADHD青少年和年轻成人中，660名患者中约有1人出现新发精神病。安非他明的使用与哌醋甲酯相比具有更高的精神病风险。

【4】妊娠适应的YEARS算法诊断疑似肺栓塞

DOI: 10.1056/NEJMoa1813865

肺栓塞是西方国家孕产妇死亡的主要原因之一。由于d-二聚体检查的低特异性和敏感性，所有疑似肺栓塞的孕妇都要进行计算机断层扫描（CT）肺血管造影或通气-灌注扫描，这两种方法都涉及对母亲和胎儿的辐射照射。是否可以使用妊娠适应算法来安全地避免疑似肺栓塞孕妇的诊断性成像检查尚不清楚。近日，一项疑似肺栓塞的孕妇的前瞻性研究中，研究人员评估了YEARS算法的三个标准（深静脉血栓形成的临床症状、咯血和肺栓塞作为最可能的诊断）并测量了d-二聚体水平。如果三项标准均未达到且d-二聚体水平低于1000 ng/ml或满足三项标准中的一项或多项且d-二聚体水平低于500ng/ml，则排除肺栓塞。YEARS算法对孕妇的适应性包括对有深静脉血栓形成症状的女性进行超声检查; 如果结果是阳性的（即存在血凝块），则不进行CT肺血管造影。所有未排除肺栓塞的患者均接受CT肺动脉造影。共筛选了510名妇女，其中12名（2.4％）被排除在外。在基线时，20名患者（4.0％）诊断出肺栓塞。随访期间，1例患者诊断为腘深静脉血栓形成（0.21％; 95％可信区间[CI]为0.04~1.2）; 没有患者出现肺栓塞。没有进行CT肺血管造影的指症，因此避免了195名患者（39％; 95％CI为35至44）。该算法的效率在妊娠前三个月最高，在妊娠晚期最低；65％在妊娠早期开始研究的患者和32％在妊娠晚期开始研究的患者避免了CT肺血管造影。由此可见，妊娠适应的YEARS诊断算法在妊娠全程可安全地排除了肺栓塞，其可使32％至65％的患者中避免了CT肺血管造影。