保留肱三头肌的关节外阶梯式尺骨鹰嘴截骨术

由于肘关节神经血管解剖的复杂性，复杂肱骨远端骨折的手术显露一直是临床工作的难点，肘关节前方有正中神经、肱动脉等重要结构，软组织丰富，直接前方入路仅适用于冠突骨折或复杂肘关节骨折脱位的辅助复位；内外侧分别存在尺神经、桡神经结构，且内外侧径路对关节面的显露过于局限，因此不适用于肱骨远端关节面骨折的治疗。

常规显露肱骨远端关节面骨折的方法为后方入路，通过后方切口切开后，可劈肱三头肌，或经三头肌内外侧显露，或经尺骨鹰嘴V型截骨（apex distal chevron osteotomy，CO）。有研究表明，尺骨鹰嘴V型截骨可最大限度暴露肱骨远端关节面（57%），使得其在临床中的应用最为广泛。

尺骨鹰嘴V型截骨示意图。

尽管尺骨鹰嘴截骨术可取得良好的手术视野，但其仍存在不少缺陷，其一是截骨处延迟愈合、骨不连概率较高，其二是容易导致肘肌的去神经化。支配肘肌的桡神经分支从肱三头肌穿出，在传统V型截骨中该神经会损伤。为此，一种新型的保留肱三头肌止点的关节外阶梯式截骨术（triceps-sparing extra-articular step-cut olecranon osteotomy，SCOOT）被提出。

SCOOT截骨示意图，虚线为截骨面。

定制截骨导向器。

具体截骨步骤：

1. 后方入路暴露皮下组织，将截骨导向器放置在尺骨鹰嘴和尺骨近端的内侧，注意保护尺神经。

2. 截骨起点选择在距离鹰嘴尖端12mm处，从尺骨近端背侧到中三分之一的交点处，沿后外侧方向，与尺骨近端后方皮质成20°角。

3. 摆锯从上下横行骨槽开始，上下截断后间隔2mm呈阶梯状截断。

4. 将骨块连同肘肌瓣整体翻开，暴露肱骨远端关节面。

5. 与尺骨鹰嘴V型截骨相比，SCOOT可获得良好的关节面显露。

根据大体测量，尺骨鹰嘴截骨后可暴露的关节面大小为73%；SCOOT暴露面积为64%，SCOOT主要对肱骨远端前内侧的暴露存在缺陷。

SCOOT在肱骨远端前内侧的显露上存在不足。

理论上，该截骨方式除可避免肘肌去神经化外，其截骨面积（平均1172mm2）较传统V型截骨（平均457mm2）大，可降低截骨部位不愈合风险。

两种截骨方式截骨面积比较，SCOOT截骨面积显著高于CO截骨。