【中西合璧】经皮穴位电刺激对儿童扁桃体切除术后全身麻醉苏醒期烦躁的预防作用：一项随机临床试验

深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

1 介绍

麻醉后躁动是儿童全麻后常见的并发症，表现为哭闹、兴奋、挣扎、定向障碍和言语混乱等症状。由于该情况可能增加患儿自伤风险以及意外移除手术敷料、静脉导管和引流管的风险，因此在小儿麻醉中构成了重大挑战。此外，通常还需要增加护理工作量，虽然可以给予镇静剂或镇痛药物，然而这些药物可能引发呼吸抑制的风险。在接受扁桃体切除术的年轻患者中，清醒期躁动尤其常见，这凸显了在这一人群中采取预防策略的必要性。虽然可用咪达唑仑、芬太尼和丙泊酚等药物进行预防或管理，但可能带来呼吸抑制的风险。因此，迫切需要找到有效的策略来预防儿童患者在恢复期的躁动，并提升清醒期的质量。经皮穴位电刺激（TEAS）是一种非侵入性疗法，将传统中医经络理论与现代电生理方法结合起来。这种技术通过皮肤表面的电极向特定穴位施加低频脉冲电流。TEAS 主要用于疼痛管理、康复治疗以及作为慢性病辅助调理的手段。它的潜在益处在各类围手术期环境中越来越受到认可，尤其是对儿童患者。实证研究表明，TEAS 有助于意识恢复，并缩短全身麻醉后的恢复时间。系统评价和荟萃分析显示，接受 TEAS 的患者在睁眼、气管拔管及从麻醉恢复室出院的时间上明显比对照组（未刺激或假刺激）更短。然而，关于 TEAS 在减轻儿童患者术后清醒期躁动方面的疗效及机制的研究仍然很少。因此，本研究旨在探讨 TEAS 对接受扁桃体切除术的儿童全身麻醉后出现清醒期躁动的预防效果，为临床应用提供参考。

2 材料和方法

2.1. 受试者

一项前瞻性研究试验于2025年1月至2025年5月期间在河北儿童医院进行，入组对象为接受扁桃体切除术的患者。

纳入标准如下：

(1) 性别不限，年龄在5至12岁之间，ASA分级I-II；

(2) 无交流障碍，能够配合研究；

排除标准如下：

(1) 患有精神疾病、癫痫或智力障碍；

(2) 目标穴位周围有炎症、溃疡、疤痕或损伤；

(3) 体内曾植入心脏除颤器、起搏器等电生理装置；

(4) 术前3天使用止吐药、镇痛药和镇静药；

(5) 由于各种原因手术方案改变或手术未能进行。

2.2. 样本量估算、随机化和盲法

样本量计算使用了 G*Power 软件（版本 3.1.9，杜塞尔多夫大学，德国）。本研究的主要目的是评估两组儿科患者在清醒兴奋（emergence agitation）发生率上的差异。根据初步实验数据，建议每组需包含 41 名受试者，以在双尾 α 水平为 5% 的情况下获得 80% 的统计效力。然而，考虑到预期的高脱落率，每组至少需 45 名参与者。此外，所有参与者都经过初步评估，随后使用随机数表法随机分配到两组：对照组和 TEAS 组。参与者及其监护人对分组情况均不知情。此外，进行 TEAS 干预的医生，以及负责评估和分析参与者的医护人员，也对分组情况保持不知情。 

2.3 研究设计与干预

2.3.1 全身麻醉

所有患者均在全身麻醉下接受扁桃体切除术。在手术室中，使用心电图、侵入性血压监测和外周脉搏血氧饱和度进行持续监测。全身麻醉诱导使用舒芬太尼（0.3-0.5 μg/kg）、咪达唑仑（0.05-0.1 mg/kg）、依托咪酯（0.3 mg/kg）和顺式阿曲库铵（0.1 mg/kg）。顺式阿曲库铵给药 2 分钟后，放置强化型气管导管。通气设置包括每分钟 20 至 23 次呼吸，吸呼比 1.0:1.5，吸入氧浓度 100%，氧流量 2 L/分钟，ETCO2 保持在 35 至 45 mm Hg 之间。手术中，丙泊酚以 4 至 6 mg/kg/小时输注，瑞芬太尼以 0.2 至 0.4 μg/kg/分钟输注。手术过程中 BIS 值维持在 40 至 60 之间。手术结束后，患者被转入麻醉恢复室（PACU）进行进一步监测。

2.3.2. TEAS 干预

基于中医理论和 Kabalak 的研究，选择的针灸穴位为双侧合谷 (LI4，位于手背第一、第二掌骨之间、第二掌骨桡骨中点) 和内关 (PC6，位于前臂掌侧，距手腕近端约 2 寸)。在 TEAS 组，患者在麻醉诱导后立即开始，在手术结束前持续接受在 LI4 和 PC6 穴位的双侧离散-密集波 TEAS，频率为 2/100 Hz，强度为 8–10 mA，根据研究方案以及我们的初步实验结果，强度设置为患者可耐受的最大电流。在对照组（C 组），电极也被放置在上述穴位，但在麻醉诱导前并未通电。

2.4. 样本收集和检测 

在注射前0分钟（T1）、气管插管后立即（T2）以及手术完成时（T3），使用脑氧饱和度检测仪（Covidine II，美国）监测脑氧饱和度（rSO2）。两个电极分别放置在额头左侧和右侧，眉弓上方4厘米处。在T1、T2和T3记录rSO2饱和度。同时，在这些时间点采集2毫升血样，以测定血清中β-内啡肽（β-EP）、去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）和皮质醇（COR）的浓度。平均动脉压（MAP）和心率（HR）在以下时间点测量：进入手术室时（Ta）、麻醉诱导前（Tb）、麻醉诱导后（Tc）、插管后立即（Td）、术前立即（Te）、术后立即（Tf）、拔管前（Tg）以及拔管后立即（Th）。此外，记录了手术过程中麻醉药物的使用情况，特别是丙泊酚和瑞芬太尼的消耗量。还记录了不良事件，例如恶心和呕吐，以及患者监护人的满意度。满意度通过7点评分量表评估，范围从“非常不满意”到“非常满意”。

2.5. 醒来期躁动水平

醒来期躁动水平通过儿童麻醉苏醒谵妄（PAED）量表在拔管后、拔管后10分钟以及离开PACU前进行评估，如Sikich的研究中所述。PAED量表包括以下具体评估标准：通过眼神与医护人员交流的能力；行为目的性；对周围环境的无意识意识；缺乏安静；以及无法安抚的悲伤程度。前三个标准中，“4”分表示完全没有，“3”分表示极少存在，“2”分表示中度存在，“1”分表示明显存在，“0”分表示非常明显存在。相反，后两个标准中，“0”分表示完全没有，“1”分表示极少存在，“2”分表示中度存在，“3”分表示明显存在，“4”分表示非常明显存在。这五项标准的总分反映了患者恢复期间的躁动水平，PAED评分≥10分被定义为醒来期躁动。

2.6. 统计分析：

数据以组均值 ± 标准差表示。为了比较不同组参与者的基线特征，对连续变量采用单因素方差分析（ANOVA），而分类变量则使用皮尔逊卡方检验。为了评估组内干预前（即基线）与干预后变化的显著性，进行了配对t检验或Wilcoxon符号秩检验（如果数据未通过正态性检验）。干预相对于基线所产生的相对变化（%）通过单因素ANOVA进行检验，以确定各组之间变化的差异。P <.05被认为具有统计学意义。所有实验数据的统计分析均使用SPSS 25.0软件（SPSS公司，芝加哥）进行。

3 结果

3.1. 受试者的人口统计特征

研究受试者的流程图展示了研究对象的筛选过程。最初，有133名个体被评估其资格并提供知情同意。其中，21名个体因未符合排除标准或拒绝参与而被排除。在干预期间，有2名受试者因无法耐受干预而无法接受干预。此外，在随访期间，8名受试者因各种原因退出研究。在分析阶段，发现5名患者的血液样本被污染，因此无法进行分析。因此，最终样本量为97名参与者，分配如下：对照组(n = 48)和TEAS组(n = 49)。表1显示了两个研究组的基线特征。统计分析显示，两组之间的这些特征没有显著差异。

3.2. 脑氧饱和度 

在整个观察过程中，两组的rSO2都在正常范围内波动。如表2所示，与T1相比，两组在T2–3时双侧的rSO2值都有所增加；与C组相比，TEAS组在T2–3时双侧rSO2值增加（P <.05）。

3.3. β-内啡肽 (β-EP)、去甲肾上腺素 (NE)、肾上腺素 (E) 和皮质醇 (COR) 水平 

如图 1 所示，两组在 T1 时 β-EP、NE、E 和 COR 水平没有显著差异（P >.05）。与 T1 基线相比，两组在 T2–3 时 β-EP、NE、E 和 COR 水平均显著升高（P <.05）。TEAS 组在 T2–3 时 β-EP、NE、E 和 COR 水平明显低于对照组，且差异具有统计学意义（P <.05）。

3.4. 术中和术后指标水平 

TEAS组在拔管后立即和拔管后10分钟的PAED评分及苏醒期躁动发生率明显低于对照组。出PACU前的PAED评分在两组之间无显著差异。TEAS组术中瑞芬太尼消耗明显低于对照组。两组在术中丙泊酚消耗方面无显著差异。两组在术后不良反应发生率方面也没有显著差异。家长满意度在TEAS组显著高于对照组。具体结果见表3。如图2所示，Td时TEAS组的平均动脉压(MAP)和心率(HR)明显低于对照组。其他时间点两组的MAP和HR差异不显著。

4 讨论

在儿童全身麻醉的苏醒期，烦躁是常见的术后不良并发症之一，其特点是意识与行为的脱节。这种情况表现为对安抚措施无反应、大声哭闹、四肢乱动、言语混乱、呻吟和定向障碍。在严重情况下，可能会导致意外拔掉气管导管、输液管、尿管、引流管及其他关键医疗器械，从而增加围手术期风险，并可能对孩子造成重大身心伤害。因此，有必要探索儿童患者苏醒期烦躁的有效干预措施。我们的研究发现，针对合谷和内关穴位的经皮穴位电刺激（TAES）对儿童扁桃体切除术后全麻苏醒期的烦躁具有预防作用。此外，TAES还有助于提升脑部氧合、维持血流动力学稳定、缓解应激反应，并减少术后不良事件。儿童扁桃体切除术后常见的术后并发症就是苏醒期烦躁。这种情况的特点是意识混乱、躁动不安以及无法安抚的哭闹，会增加恢复过程的复杂性，并提高受伤或其他不良结果的风险。为了减轻儿童苏醒期烦躁的发生率和严重程度，各种策略已经被探索。因此，大量研究关注儿童扁桃体切除术后恢复期苏醒期烦躁的预防和治疗。例如，有一项研究调查了术中地塞米丁脉注对儿童扁桃体切除术患者的影响，发现其效果令人满意。在手术过程中条件下没有出现不良的血流动力学影响，尽管它并没有显著降低苏醒期间激动（EA）的发生率。除了药物干预之外，非药物策略也被探索。例如，反复播放母亲的声音被证明可以有效减少接受扁桃体切除术和腺样体切除术的儿童患者的苏醒激动的发生率和严重程度。这种方法利用熟悉声音的安抚作用来帮助孩子从麻醉状态过渡到清醒状态，从而改善术后结果。虽然苏醒激动仍然是儿童扁桃体切除术中的一个重大挑战，但诸如右美托咪定给药和母亲声音引导等干预措施提供了有希望的策略来减轻其影响。继续进行研究和临床试验对于完善这些方法并制定儿童手术背景下管理苏醒激动的综合方案至关重要。儿童患者在苏醒期出现苏醒激动现象可以归因于多种因素，包括残留麻醉药物、术后疼痛和外部刺激。值得注意的是，苏醒激动与脑氧代谢障碍存在显著关联。脑供氧不足（如低血压和贫血等情况）或代谢需求增加（如手术期间高碳酸血症）都可能导致脑组织缺氧。在缺氧条件下，脑细胞的ATP合成减少，导致乳酸积累，从而可能引起异常的神经元兴奋性和认知功能障碍，增加苏醒激动的风险。这可能是由于脑氧代谢紊乱，导致谷氨酸积累和γ-氨基丁酸（GABA）系统功能抑制，引起中枢神经系统过度兴奋。此外，如果术后脑氧代谢产物，如乳酸和自由基未能及时清除，可能会加重术后脑水肿或炎症反应，从而延长神经功能的恢复。围手术期应激反应水平的升高，直接通过神经内分泌系统激活导致苏醒期的激动影响中枢神经系统。研究表明，监测COR和NE等指标可以提示高激动风险。降低患者的应激反应水平可以显著减少苏醒时的激动。TEAS在各种临床环境中被探索用于管理术后症状和促进恢复。一个感兴趣的领域是其在减少苏醒激动方面的应用，这是一种常见的术后并发症，表现为麻醉苏醒后出现的混乱、定向障碍和坐立不安。内关和合谷穴经常是TEAS治疗的目标，因为它们在传统上与镇静和镇痛效果相关。一项研究调查了TEAS对儿科骨科手术术后疼痛的影响，结果发现TEAS显著减少了苏醒激动，以及瑞芬太尼的使用量和拔管时间。研究强调了TEAS在缓解术后疼痛和减少儿童围手术期镇痛需求方面的安全性和有效性，这表明其在管理苏醒激动方面具有潜在用途。另一项研究关注TEAS在预防接受腹腔镜妇科手术的高风险患者术后恶心和呕吐中的应用。研究显示，TEAS与地塞米松和帕洛诺司琼联合使用时，可以有效降低PONV的发生率并提高患者满意度。虽然主要关注点不是苏醒激动，但PONV及相关不适的减少可能间接有助于麻醉苏醒时的平稳。总的来说，尽管研究显示TEAS可以改善儿童扁桃体切除术后的恶心和呕吐发生率，但其对恢复期激动的影响及潜在作用机制仍不清楚，需要进一步研究来充分了解其机制并优化临床应用。大脑氧代谢可以反映全脑的氧供应与氧消耗的匹配关系以及脑循环状态，更加准确地反映脑部状况，被认为是早期的重要依据。脑缺血和缺氧的检测。以往的研究表明，术中出现复苏期躁动或谵妄与脑氧代谢紊乱密切相关。在应激状态下，β-内啡肽（β-EP）、去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）和皮质醇（COR）的水平显著上升，并与疼痛和焦虑相关。手术或创伤应激期间，NE和E迅速升高，与疼痛评分一致，而COR水平在心血管事件或手术期间升高，反映应激的持续时间和强度。这些生物标志物可以反映围手术期患者的应激水平。我们的研究发现，经穴位电针（TEAS）可以显著降低术中脑组织氧饱和度（rSO2）并减少术后PAED评分。这提示TEAS可能通过降低脑氧代谢来减少扁桃体切除术后的复苏期躁动发生率。此外，我们观察到TEAS组所需瑞芬太尼剂量减少，并且恶心和呕吐的发生率降低。同时，手术期间儿童患者的应激相关激素（β-EP、NE、E和COR）水平下降，拔管后血流动力学更加稳定。这些结果表明TEAS可以维持稳定的应激水平和循环动力学。 本研究存在一些局限性。首先，我们的研究仅限于合谷和内关穴位刺激，需要进一步研究多穴位联合刺激的效果。其次，研究对象为5至12岁的患者。由于心理发育与年龄相关，心理发育的差异可能会影响研究结果。然而，由于样本量有限，我们无法评估不同年龄组的影响。此外，本研究为单中心试验，仅涉及接受扁桃体切除术的患者，该手术复苏期躁动风险较高。因此，我们的研究结果在其他手术类型和环境中的适用性有限。最后，延长随访时间将更有助于确认TEAS的优势。

5 结论

总之，TEAS 治疗可以降低接受扁桃体切除术的儿童患者出现苏醒激动的发生率，其潜在机制可能与改善脑缺氧和缓解应激水平有关。

中西合璧述评

本文选题贴合儿科舒适化麻醉临床痛点，聚焦儿童扁桃体切除术全麻苏醒期躁动，采用随机双盲对照研究设计，探究经皮穴位电刺激（TEAS，合谷 + 内关）的干预效果与作用机制。现有多数 TEAS 研究仅观察临床症状，本文同步揭示脑氧代谢 + 神经内分泌应激双重调控机制，填补小儿躁动机制研究空白，受限于单中心、单一术式、短期随访、单一穴位方案等短板，研究结论外推存在一定局限，但不影响其临床参考价值。后续可围绕多中心拓展、参数优化、微观机制、联合干预开展递进式研究，进一步完善 TEAS 在小儿围术期疼痛与躁动管理中的应用体系。