问诊分析：多原发肺癌国内顶级医院的决策，你认为合理吗？主次病灶到底怎么分？

前言：肺多原发早期肺癌的处理对于主病灶的判断以及手术先做哪处，后做哪处，或者何者能随访，何者已经得干预，不同的医生把握不同。但不同的前提是对病情的判断与理解不一致。今天分享的这个病例是在国内最有名的医院之一进行诊疗的，可是我却认为本来应该左下病灶才是更危险的，是该优先处理的病灶。此前切掉的右侧两个病灶相对而言风险更小一些。主要是主管医生认为左侧的也可能良性，真的会是良性？那几乎不可能的！

病史信息：

基本信息： 

女性， 63岁。

主诉：

体检发现双肺多发结节4月余。

现病史：

患者于2025年4月体检发现双肺多发结节。2025年6月于某医院（国内最有名医院之一）行“胸腔镜下右肺上叶楔形切除、右肺下叶楔形切除、淋巴结采样术”，术后病理提示双肺浸润性腺癌，淋巴结未见转移。术后予胸腺肽治疗，未使用其他抗肿瘤药物。2025年9月复查胸部CT示左肺下叶结节持续存在，考虑恶性可能。

希望获得的帮助：

患者是2025年4月份体检查低剂量螺旋CT时发现双肺多发结节。遂于5.19在我们当地做了胸部增强CT，22号做了PET-CT。并6月17日在某医院做了右肺结节楔形切除手术，9月份在该医院复查准备做左肺结节手术，医生说左肺15mm结节在三个月内未发现增长，考虑良性，也可能是恶性，是否需要手术或者随诊观察？其余的小结节该如何处置？

影像展示与分析：

病灶A：右上叶胸膜下混合密度结节，整体轮廓清，表面不平，有轻微胸膜牵拉，有血管进入，灶内密度欠均匀，考虑是肿瘤范畴的，但实性成分仍较少。

病灶B：右下叶混合密度结节，贴着胸膜，中间有实性成分，实性成分不致密，表面不光滑，有血管走向病灶，但血管无显著异常散开来的样子。也要考虑是肿瘤范畴的，风险较上叶稍大。

病灶C：左下病灶出现，磨玻璃密度，表面不平显毛糙，有小血管走向病灶。

整体轮廓清，灶内有少许点状高密度成分，瘤肺边界清楚。

见血管进入以及支气管通气征，表面不平有分叶，密度显杂乱。

血管进入明显，而且见分支发出进入病灶，血管附近密度高，表面不平，与胸膜之间有线状相连。

浅分叶，毛刺以及小棘突状均明显，灶内密度杂乱不均。

此层面看基本上实性，表面毛糙。

血管征明显，边缘少许偏磨玻璃成分。

病灶C是典型的浸润性腺癌的影像表现：（1）密度：混合磨玻璃密度且实性为主，灶内密度杂乱不均；（2）血管：血管进入，发出分支，血管异常增粗均可见；（3）表面：表面毛糙，边缘不光滑不平整，浅分叶可见；（4）毛刺：部分层面有毛刺及刺突，与胸膜之间有条状密度增高影连着；（5）整体：整体轮廓较清，瘤肺边界清楚，边缘含磨玻璃成分。此灶基本上必是浸润性腺癌，中分化，伴少量贴壁成分可能性大。

左下主病灶旁另有一较淡，却也不均匀密度的结节影，似有血管贴边，也得考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

PET-CT检查结果：

PET-CT也示左下基底段FDG高代谢结节，考虑恶性肿瘤性病变可能性大，右上与右下的混合结节代谢略增高，需警惕浸润性腺癌可能。

手术病理：

医生给她切了右侧的病灶，结果淋巴结均阴性。右上侵袭性腺癌，腺泡及贴壁生长；右下侵袭性腺癌，贴壁及腺泡状生长。

我的意见：

左肺下叶这处病灶是实性的，表面不光滑，显得毛糙，PET-CT提示代谢增高，强烈考虑是浸润性癌，而且风险比右边的大。因为右边两处仍然是混合磨玻璃密度，左侧的是实性的。建议近期手术切除为妥。考虑到多原发早期肺癌，PET也没有提示存在远处或者纵隔肺门的淋巴结转移，加上左肺下叶病灶位置能够楔行切除，我倾向于楔形切除加淋巴结采样便可，左下次病灶也可以考虑定位后一并切除。因为后续可能还会发现新的病灶，不能够切除过多的肺组织，个人不建议肺段或肺叶切除。意见供参考！

感悟：

此例先切右侧也不是不可以，反正也是浸润性腺癌，但从风险角度来看，显然左侧的风险更高。在《多原发肺癌诊疗专家共识》中说：当同期手术有风险时，考虑先行切除主要病灶（中央型、进展快、病灶大、实性成分多、恶性征象明显），在患者情况允许的情况下再切除次要病灶（周围型、进展慢、病灶小），分期手术一般时间间隔为6～8 周（另有专家推荐3～4 个月），规划手术时应注意总切除范围不应大于10 个肺段。显然今天分享的这个病例，左侧的病灶C才是主病灶，先切右侧或许也无妨，但并非最优选。如果考虑病灶B贴着胸膜，认为风险大些，但贴着的是磨玻璃成分的，磨玻璃成分基本等同于贴壁，一般并不至于侵犯胸膜。