重症医学科抗生素应用10法则

一、引言

在重症监护病房（ICU）中，合理使用抗生素并严格落实感染控制措施，是防范耐药菌产生的关键所在。对于入住 ICU 的患者，恰当且充分的抗生素应用，包括正确选择药物、把握用药时间、精准控制剂量、采用适宜给药途径以及确定合理疗程，对改善感染患者的预后意义重大。以下以一位 70 岁因左侧偏瘫入住 ICU 4 天，入院时留置导尿管并气管插管，现突发高热至 102 华氏度（约 38.9 摄氏度）、寒战且嗜睡的男性患者为例，详细阐述 ICU 抗生素使用的规范流程。

二、抗生素使用关键步骤

（一）制定抗生素选择方案

使用场景分类：ICU 中抗生素使用分为预防性使用（主要集中在围手术期）、培养报告未出时对疑似感染的经验性使用，以及培养结果证实感染后的确定性使用。

选择依据：抗生素的选择需综合多方面因素，涵盖患者临床表现、病情严重程度、可能的病原体及其感染部位、近期抗生素使用情况、当地流行病学和耐药模式，还有感染耐药菌的可能性。例如针对上述 70 岁患者，需考虑其高龄、留置导尿管和气管插管等情况。

记录与审核：开具抗生素的原因和选择依据必须在抗生素医嘱单上清晰记录，同时应定期审核医嘱单，确保其合规、合理。对于疑难病例，需尽早咨询感染病专科医生。

（二）留取合适的培养标本

留取时机：理想状态是在开始使用抗生素之前留取标本。像该患者，应尽快留取血液、尿液、痰液和气管内分泌物。

送检要求：留取的标本需迅速放置于合适培养基中，及时送往微生物实验室并尽快处理，以保证检测结果的准确性。

（三）尽早开始使用抗生素

时间紧迫性：从感染性休克发作起，每延迟一小时使用有效的抗生素，患者因脓毒症死亡的风险就会增加。

执行标准：一旦识别出感染性休克，应在 1 小时内启动抗生素治疗，凸显 “时间就是生命” 的重要性。

（四）合理选择经验性抗生素

谨慎选择的必要性：初始经验性抗生素选择错误会提高死亡率，即便后续依据培养结果及时更换也难以挽回。

选择考量因素：需参考患者病史、基础疾病或临床综合征、社区和医院内病原体药敏模式，以及既往定植模式。一般应避免选用近期使用过的抗生素种类，优先选择对最可能病原菌有活性的广谱抗生素。同时，针对特定临床情况，要考虑病毒 / 真菌 / 寄生虫病原体引发感染的可能性，并开展相关检查。

（五）对感染耐药菌的风险进行分层（表 1）

经典危险因素：参考常见的耐药菌感染危险因素。

新增危险因素：如今，高龄、缺乏生活自理能力 / 认知能力下降、合并肝功能衰竭 / 肾功能衰竭 / 糖尿病 / 免疫抑制，以及存在留置装置（如导尿管）等因素，在评估感染多重耐药菌风险时愈发受到重视。若患者存在一个或多个此类危险因素，应扩大抗生素选择范围，以覆盖潜在病原菌。

（六）在开具抗生素处方时遵循药代动力学和药效学原则（图 1）

剂量与浓度要求：给予足够的静脉剂量，选用能在推测的脓毒症感染源中达到足够浓度的抗生素。

MIC 与折点：最低抑菌浓度（MIC）是微生物学报告指标，代表抑制微生物生长所需的最低抗生素浓度，折点是用于判定微生物药敏性的公认 MIC 值。需将 MIC 与针对特定微生物的公认抗生素折点对比，MIC 低于折点为敏感，高于折点为耐药，应挑选 MIC / 折点比值最低的抗生素。

给药方式：对于时间依赖性抗生素，如 β- 内酰胺类（最大抑菌效果取决于高于最低抑菌浓度的时间），适宜持续静脉输注；对于浓度依赖性抗生素，如氨基糖苷类（最大抑菌效果取决于抗生素的峰值浓度），应每日一次静脉推注给药。

剂量调整：依据肝肾功能障碍情况调整抗生素剂量。此外，在创伤、烧伤和早期脓毒症中，常因液体复苏导致药物分布容积增加，出现增强的肾脏清除率（肾小球滤过率升高），此时需增加抗生素剂量以达到治疗浓度。

（七）每日对患者进行评估，培养结果出来后及时降阶梯使用抗生素

临床评估：需频繁评估患者临床反应，若患者反应良好，应降阶梯使用抗生素，换用窄谱抗生素。

依据检查结果决策：依据临床医生判断以及实验室检查信息，如白细胞增多症减轻、C 反应蛋白降低和降钙素原水平较低等，决定继续使用、换用窄谱抗生素或停用抗菌药物。合理借助细菌药敏谱区分定植菌和病原菌，并在与微生物学家和感染病专科医生协商后，挑选合适的抗生素。

（八）在特定情况下考虑联合使用抗生素

适用病原菌：针对难以治疗的多重耐药病原菌，如不动杆菌属和铜绿假单胞菌属，有必要联合使用抗生素（针对同一病原菌使用两种合适的抗生素）。

适用患者群体：中性粒细胞减少伴严重脓毒症的患者，以及部分患有严重铜绿假单胞菌感染并伴有呼吸衰竭和休克的患者，也应采用联合治疗。对于肺炎球菌菌血症，推荐联合使用 β- 内酰胺类和大环内酯类抗生素。同时，要避免联合使用如万古霉素与哌拉西林 / 他唑巴坦这样可能增加肾毒性的组合。

（九）确定抗生素治疗疗程

疗程灵活性：治疗疗程因人而异，多数患者中，较短疗程（4 至 7 天）与较长疗程（7 至 14 天）疗效相当。

特殊情况考量：对于临床反应缓慢、感染灶无法引流或存在免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）的患者，较长疗程可能更为适宜。若培养结果为阴性且临床反应良好，大多数抗生素可在 5 天内停用。而不动杆菌属和铜绿假单胞菌感染导致的严重脓毒症，治疗疗程应延长。

（十）实施抗生素管理计划

团队组建：组建由微生物学家、感染控制护士、感染病专科医生和临床药师构成的抗生素管理团队。

人员培训：对 ICU 工作人员开展抗生素管理原则的教育至关重要。

资源利用：合理运用当地细菌药敏谱，充分挖掘微生物实验室提供的信息，与微生物学家及其他参与开具抗生素处方的医生紧密合作。同时，借助计算机化的电子健康记录和临床决策支持系统，及时提醒医生降阶梯使用和停用抗生素。

表 1：耐药菌感染的危险因素（略）

图 1：药代动力学和药效学原则（略）