今天介绍的这位患者，真的是命运多舛，1个月发生了4次脑梗，该怎么办呢？
照例，我们还是先从病例讲起。
病例介绍
■ 现病史：患者男性，64岁，因“发现房颤8年，加重2月”于2018-9-23入院。
患者8年前曾反复出现脑梗死，当地医生告知有房颤。2月前患者因“突发肢体活动不利”住院治疗，头颅MRI示右侧基底节区早期脑梗死，心电图检查提示心房颤动。
2月间脑梗死反复发作4次，最近一次梗死为10天前，心电图示房颤心律，予肝素抗凝、抗血小板、稳定斑块及改善脑循环等治疗后好转出院，出院后口服达比加群110 mg bid抗凝。2月内患者无心悸、胸闷等不适，此次为行射频消融术入院。
■ 既往史：高血压病史20年，最高血压达160/90 mmHg，目前口服硝苯地平控释片降压，血压控制140/90 mmHg左右；发现血糖升高2月，空腹血糖6-8mmol/L，未明确糖尿病诊断，故未行诊治。
■ 个人史及家族史：饮酒20余年，以饮用白酒为主，平均5两/日，否认吸烟史。
■ 入院后查体：脉搏65 次/分、血压140/90 mmHg；神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率65 次/分，节律绝对不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，双下肢无可凹性水肿；神经系统查体：运动性失语，双耳听力无障碍，双侧瞳孔等大等圆，3 mm，双眼各项运动自如，双侧鼻唇沟和额纹对称，颈软，无脑膜刺激征，右侧肢体肌力4-级，左上下肢肌力5级，肌张力正常。
■ 检查结果：
图1：2018-08-08外院心电图，房颤，可见偶发室早
图2：2018-08-08外院心彩超，左心房明显增大、左室弹性降低、主动脉弹性降低、二尖瓣与三尖瓣少量反流
图3：2018-08-09外院脑血管造影，除基底动脉近端重度狭窄外，其余动脉均无狭窄（注：患者于20180812行介入手术，基底动脉近端狭窄解决）
图4：2018-07-28外院头颅MRI，新发与陈旧脑梗并存
图5：2018-08-12外院头颅MRI，右侧放射冠区及左侧顶叶出现新发脑梗
图6：2018-08-13外院头颅MRI，较前一天左侧基底节区、左侧放射冠区及左侧颞叶出现新发脑梗
房颤是反复脑梗的元凶吗？
要解决这个问题，首先我们要了解伴房颤脑梗死的临床特点。
老年人多见，合并糖尿病、高血压、冠心病者易感；
发展快，数分钟内进展至高峰，且病情重，易复发；
神经功能损害严重，易出现如意识障碍、失语、偏瘫等神经功能缺损症状，且较动脉硬化型脑梗死更严重；
致残率高，若巨大心房栓子脱落并堵塞主干动脉，可影响整个脑半球的血运，严重者可导致死亡；
早发现并治疗房颤可使患者获益。
其次，除了临床特点之外，回顾病史，患者在病程中多份头颅影像学资料也会给我们极大的启发。与其他原因导致的脑梗死相比，伴房颤的脑梗死有以下影像学特点：
前循环多见：因颈内动脉较椎动脉内径大、分支少，来源于心房的栓子更易进入颈内动脉系统堵塞前循环小血管；
多部位反复发作：房颤易复发，栓子也反复产生，头颅MRI检查常显示多部位新鲜脑梗；
脑动脉无明显狭窄。
本患者的影像学表现几乎与伴房颤脑梗的特点完全符合！对于此例病例来讲，房颤毫无疑问是造成患者反复脑梗的元凶。
房颤伴脑梗急性期，该如何处理？
1
抗凝治疗是重中之中！
对于房颤伴脑梗这一类梗死，血栓栓塞是直接原因，为此，抗凝治疗显然是重中之重。但脑梗死若梗死面积较大，更易继发出血，因此在抗凝治疗时要根据缺血的严重程度和出血转化的风险选择抗凝时机及抗凝剂。
在用药方面：2016欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐卒中合并房颤患者服用新型口服抗凝药（NOAC）。与维生素K拮抗剂（VKA）相比，NOAC造成颅内出血及出血行卒中的风险更小；同时2016ESC/欧洲心胸外科学会（EACTS）房颤管理指南也指出，对于既往卒中的房颤患者，NOAC会优于VKA与阿司匹林联合用药。
2
慎选射频消融治疗！
虽然脑梗死的根本原因在于房颤的持续存在，但综合抗凝和射频消融术中应用肝素会造成较大出血风险，且对反复脑梗患者来讲可能会有左房血栓脱落风险。因此，新发脑梗是射频消融的相对禁忌，可动态观察病人病情，待情况稳定后择期行射频消融术及左心耳封堵术解决根本问题。
3
左房血栓，如何处理？
首先，充分抗凝治疗是关键。目前对于抗凝药物种类选择、抗凝药物剂量和时间应用尚不统一。此外，值得注意的是，临床医生应动态观察左房血栓溶解情况。
小结
伴房颤的脑卒中，易反复发作，病情发展迅速，后果严重，致残率高；
伴房颤的脑卒中，应及时应用抗凝剂；
警惕急性脑梗死左房血栓脱落风险；
左房血栓形成应充分抗凝，动态观察。
专家介绍
田颖
田颖，医学博士后、副主任医师，现就职于首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心。是哈特瑞姆心脏医生集团创始人之一。
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