伤脑筋 移位明显的尺骨茎突骨折是否进行固定？

69岁女性，行走时不慎被自行车撞倒，左手腕着地，致左桡骨远端骨折、左尺骨茎突骨折。同时合并有骨质疏松症。桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折十分常见。尺骨茎突骨折是否会导致三角纤维软骨复合体（TFCC）的损伤？对移位明显的尺骨茎突骨折是否进行固定？

患者，女性，69岁。患者入院前1天行走时不慎被自行车撞倒，左手腕着地，即感左腕部疼痛，活动受限。就诊于北京大学人民医院急诊，行X线检查提示为“左桡骨远端骨折、左尺骨茎突骨折”。临时石膏外固定后入院进一步治疗。既往冠心病病史7年，口服药物控制。高血压病史5年，口服药物控制。5年前行左膝外侧半月板切除术。查体：左腕部明显肿胀，压痛明显，腕关节活动障碍，感觉、血运正常。辅助检查：急诊X线片：左桡骨远端骨折、左尺骨茎突骨折。骨折线通过关节面，左桡骨骨折远端向掌侧移位（图3‐0‐9）。

患者外伤史明确，结合查体及X线检查，考虑左桡骨远端骨折、左尺骨茎突骨折诊断明确。通过左腕关节正侧位X线片分析考虑为AO分型的C1型骨折，即完全关节内骨折，关节面简单骨折，干骺端骨折。该患者为老年人，X线片提示桡骨远端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽，骨皮质变薄，考虑该患者同时合并有骨质疏松症。

患者骨折类型为AO分型的C1型骨折，合并尺骨茎突骨折。患者同时合并有骨质疏松，分析采取的治疗方案为切开复位内固定术。

患者入院完善相关术前检查，无明显手术禁忌，遂于入院后在臂丛麻醉下行左桡骨远端骨折切开复位LCP钢板内固定、尺骨茎突骨折螺钉内固定术。

麻醉成功后患者取仰卧位，左上肢外展位。常规用碘酒、酒精消毒，铺单。打止血带后行左桡骨远端弧形切口，长约18cm。在肱桡肌腱和桡动脉之间切开皮肤、皮下组织，切开旋前方肌。剥离显露桡骨远端见骨折干骺端为粉碎性。牵引复位骨折。LCP钢板塑形贴附，远端5枚LHS钉、近端3枚螺钉固定。再行尺骨远端背侧L形切口，于尺侧腕伸肌腱桡侧显露尺骨茎突，巾钳钳夹复位后，以1枚松质骨螺钉贯穿固定。检查发现腕关节及骨折断端稳定性良好。术中拍X线片见骨折复位固定满意，螺钉长短合适。冲洗伤口后逐层关闭伤口。留置引流片，酒精消毒，覆盖无菌敷料，加压包扎后松止血带。掌侧石膏托固定。术后患者安全返回病房。

术后24小时拔除伤口引流条。术后第1天开始指间关节和掌指关节主动活动，同时配合肢体静脉泵消肿治疗。术后第2天减少伤口敷料，包扎后开始腕关节功能练习，由患者健侧手辅助被动活动逐渐过渡到患侧腕关节的主动活动。到伤口拆线时患侧腕关节应达到正常的活动范围。术后复查X线片，见内固定位置良好（图3‐0‐10）。

患者术后随访结果：①腕关节疼痛评价：骨折部位疼痛0分，活动时疼痛0分，腕尺侧疼痛0分。对治疗满意度9分（总分为10分，分数越小，表示疼痛越轻；分数越大，表示满意度越高）。②腕关节功能评价：患侧腕关节掌屈45°，背屈74°，桡偏34°，尺偏37°，旋前85°，旋后80°；健侧腕关节掌屈49°，背屈80°，桡偏35°，尺偏34°，旋前85°，旋后85°。Gartland 和Werley 评分为优。③影像学评价：术后关节炎评价为无关节炎，关节面不平整度分级为0 级（0～1mm），尺偏角评价为30分（总分30分），掌倾角评价为18分（总分30分），桡骨高度评价为40分（总分40分），下尺桡关节正常，影像学评分88分。X线检查提示骨折愈合良好。

本例病例对于桡骨远端骨折的治疗无需进一步分析。值得总结的是对尺骨茎突骨折的处理。在现有的对桡骨远端骨折的损伤评估中，Frykman分型考虑了尺骨远端的损伤情况。该分型具体如下：Ⅰ型骨折为桡骨远端的关节外骨折；Ⅱ型骨折为Ⅰ型骨折合并尺骨远端的骨折；Ⅲ型骨折为骨折线位于矢状面的桡骨远端关节内骨折，骨折累及桡腕关节；Ⅳ型骨折为Ⅲ型骨折合并尺骨远端骨折；Ⅴ型骨折为骨折累及下尺桡关节的桡骨远端骨折；Ⅵ型骨折为Ⅴ型骨折合并尺骨远端的骨折；Ⅶ型骨折为桡骨远端的关节内骨折，骨折同时累及下尺桡关节及桡腕关节；Ⅷ型骨折为Ⅶ骨折合并有尺骨远端的骨折。Frykman分型的设计初衷是同时考虑桡骨远端骨折、尺骨茎突骨折以及下尺桡关节损伤。基于该分型，本例患者骨折为Frykman分型的Ⅵ型。尺骨茎突自基底部断裂，移位较大，尺骨远端旋转移位。因考虑到该种类型的损伤可能已经导致了TFCC的损伤，故而手术中固定尺骨茎突，维持腕关节尺侧复合体的稳定。

手术中对于尺骨茎突损伤的处理应在复位并稳定桡骨远端骨折的基础上进行。一般而言，在桡骨远端复位后，与桡骨乙状切迹相关节的尺骨远端的旋转得到纠正，可以经皮使用克氏针或螺钉固定。

桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折十分常见。目前对尺骨茎突骨折是否会导致TFCC的损伤以及对移位明显的尺骨茎突骨折是否进行固定两个问题上学术界仍然有争论。Adams通过对尺桡骨远端、腕关节韧带及软骨结构的解剖学研究发现，桡骨相对于尺骨的移位大于5mm时，几乎100%造成了尺骨远端骨折及TFCC撕裂。但对于损伤仅位于尺骨茎突尖端或中央而未累及其基底部的损伤是否合并TFCC损伤目前学术界尚有争议。目前对于合并尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折有以下两点情况值得进一步探讨：①骨质疏松的人群是否更多地伴有尺骨茎突骨折；②有关TFCC损伤是否会在固定尺骨茎突后得到有效的治疗？北京大学人民医院创伤骨科对2003年10月至2005年6月两年中65例去除内固定后腕关节功能自评不满意的患者进行了腕关节MRI 检查，结果显示术后慢性腕关节疼痛与TFCC的损伤有关。Richards对110 余例桡骨远端骨折患者在手术同时进行了关节镜检，镜检发现在所有118例患者中，有46 人合并TFCC撕裂。而在桡骨远端关节内骨折中有53%的患者合并有TFCC损伤。但该研究结果并未显示尺骨茎突的骨折对于三角纤维软骨复合体的损伤有很好的预测价值。Seitz研究认为：桡骨远端骨折手术后的尺侧疼痛与TFCC损伤密切相关。他提出对于合并尺骨茎突骨折的桡骨远端关节内骨折，应一期对尺骨茎突骨折块进行骨膜下切除，并同时探查TFCC。在他的病例中，经过5.8年的随访，无一例出现腕关节尺侧疼痛症状。在新近的一篇文献报道中，Zenke对118例行掌侧锁定板治疗的桡骨远端骨折患者进行了回顾性研究。其中，50例为单纯桡骨远端骨折，41例合并尺骨茎突基底部骨折，27例合并尺骨茎突尖部骨折。最终仅有4.2%的患者遗留了腕关节尺侧的疼痛。而尺骨茎突的不愈合与腕关节尺侧的疼痛呈现高相关性。作者由此分析认为是尺桡骨长度的正负向变异导致了预后的差别，正因为此种变异，导致了尺骨茎突骨折容易合并TFCC损伤。而手术对于尺骨茎突的固定也应当成为治疗桡骨远端骨质疏松性骨折应当评估和考虑的问题。