ACC 2018：对房颤及卒中的高危患者进行房颤监测的策略比较：REVEAL AF研究的结果分析
2018-03-17 复旦大学附属华山医院 高秀芳 中国医学论坛报今日循环
ACC2018于当地时间3月10-12日在美国奥兰多召开，本次会议的“原创研究亮点：心律失常与临床电生理的年度回顾”专题中，心房颤动筛查的研究占有重要席位，体现了心律失常工作者对房颤早期发现、早期预防的重视。
ACC2018于当地时间3月10-12日在美国奥兰多召开，本次会议的“原创研究亮点：心律失常与临床电生理的年度回顾”专题中，心房颤动筛查的研究占有重要席位，体现了心律失常工作者对房颤早期发现、早期预防的重视。该研究通过对REVEAL AF研究的数据进行再分析，分析比较了不同的监测策略能够提供的房颤检出效率。本文特邀复旦大学附属华山医院高秀芳副主任医师对此进行点评。
背景
已有多个心电筛查方法用来确定房颤和栓塞高危的患者中以往没有被发现的/“沉默”/“非临床”的房颤，结果不尽相同。（如表1）
房颤筛查检出率，与被筛查人群有关，同时也与监测的时程和强度有关。
表1 按时间点监测策略的房颤检出率
以上数据中监测人群、诊断房颤的方法和时长定义均不同。
按时间点筛查模式的诊断能力比较低。
植入性心脏监测仪（ICM）能为高危人群提供连续的房颤监测。
最近，有多个单臂临床研究显示ICM在房颤和卒中的高危人群中具有较高的房颤检出率。（如图1）
由于ICM能连续记录3年的心电图，我们可以利用这个数据进一步评价更低强度监测方法的诊断能力。
图1 ICM具有较高的房颤检出率
研究目的
采用不同的间歇性监测（IM）策略估测高危人群的房颤发病率，并与ICM连续监测结果进行比较。
研究方法
2017年报道的REVEAL AF研究，入选了未诊断为房颤的高危人群，入选标准为：CHADS2评分≥3（或≥2加上冠心病，肾损伤，睡眠呼吸暂停，或慢性阻塞性肺病）。主要排除标准为：过去1年内卒中或TIA，任何出血性卒中，有房颤病史。接受ICM的患者，采用持续≥6分钟的房颤作为诊断标准。随访18-30个月；每个月远程传输；每半年患者就诊一次，必要时增加随访次数。该研究中对以往未发现房颤的高危患者进行监测18个月，发现持续≥6分钟的新发房颤比例高达29.3%，30个月时达40.0%（见图2）。
图2 REVEAL AF研究中持续≥6分钟的房颤发病率
本研究设置的IM监测策略：
单次监测：ICM植入后连续监测1天、2天、7天、14天和30天。
多次监测：每三个月随机抽取一次监测时程为24小时、48小时、7天的数据；每个月随机抽取一次监测时程为24小时的数据；按该抽样程序重复1万次，12个月的结果取这1万次的平均值。
研究结果
最终入选385例患者，平均年龄为71.5±9.9岁，男性占52%，平均CHADS2评分为3.0±1.0（见图3）
图3 本研究的入组情况
通过ICM连续监测12个月的房颤检出率为27.1%，显著高于其他各种形式的房颤检出率（1.1%~13.5%）。（见图4）也高于前面提到的较少限定高风险人群中非连续监测的新发房颤检出率（表1）。
图4 不同的监测策略下12个月的房颤检出率
结论
高危患者中新发房颤的检出率明确依赖于监测时程。
大部分经过ICM检出房颤、而以往没有发现房颤的高危患者，如果仅使用常规或其他动态间歇性监测策略来筛查，很可能无法检出房颤，并因此不能得到最佳的卒中预防处理。
连续性监测是检出房颤的最有效方法。
还需要进一步的研究来确定ICM监测策略的费-效比和最佳适用人群。
点评
高危人群存在高房颤发病率，早期筛查、早期预防对于降低卒中意义重大
本研究定义的高危人群为CHADS2评分≥3（或≥2加上冠心病，肾损伤，睡眠呼吸暂停，或慢性阻塞性肺病）。本研究通过ICM监测发现尚未发现房颤的高危患者中，房颤的年发病率高达27.1%，这一结果与PREDATE-AF和ASSER-II研究结果相似。高危人群中，不仅房颤发病率高而且卒中风险高，因此对这个人群进行房颤筛查显得意义重大。
房颤筛查的时程越长、次数越多，检出房颤的效率越高
本研究设置了多种筛查策略，包括了不同的筛查时程和筛查频率，并且通过计算机抽样1万次，大大减少了抽样误差。结果并不出乎意料，越长的时程、越高的频率检出率越高，连续监测的ICM检出率大大高于IM监测。
针对不同的人群，给出不同的筛查建议，才是研究的最终目的
本研究最大的价值，并不是在于证实ICM是检出率最高的监测策略，而在于它提供了不同的监测策略的确切检出率，使得今后进一步进行费效比研究有了重要依据。越高房颤检出率的策略，必然伴随着越高的成本，并不适用于所有人群。在高卒中风险的患者中，选择高房颤检出率的策略是合理的。今后对各种策略在不同人群中进行费-效比研究是非常必要的。
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学习了
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谢谢分享学习
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