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立体定向活检诊断结合32P内放射治疗大脑胶质瘤病1例

2019-8-25 作者:黄哲浩 左程 时敬国   来源:中国实验诊断学 我要评论0

1.病例报告
 
患者:女,59岁,因自觉疲乏无力8个月伴左侧肢体活动不灵10天到吉林大学中日联谊医院神经外科就诊。入院后查体:意识清,双瞳等大同圆、对光反射灵敏,言语应答准确,左侧上、下肢肌力Ⅳ级,右侧上、下肢肌力Ⅴ级,无病理反射。患者头部CT图像见:右侧颞顶部脑室前角及近大脑镰处可见片状高密度影,侵袭至左侧脑室前角,肿物边界欠清楚,周围可见大面积片状低密度影(图1A)。头部CT增强图像见:右侧颞顶部脑室前角处病灶周边及部分病灶组织内有不均匀强化影(图1B)。由于患者种植多颗金属假牙,未能行头部MRI检查。



图1A:术前CT平扫图像;B:术前CT增强图像;
 
根据患者的病史、查体及头部CT平扫和增强检查结果,考虑患者颅内病灶的诊断可能为恶性胶质瘤、恶性脑膜瘤或脑转移瘤。入院后血液常规检查发现患者白细胞数极低(1.0×109/L),行骨髓穿刺检查,骨髓片及血片检验诊断为“符合粒细胞减少症骨髓象”。患者入院后,未发现其他实质性脏器有占位病变。入院后给予人基因重组粒细胞集落刺激因子治疗4日,患者血白细胞数升至4.0×109/L。
 
患者于入院一周后行立体定向颅内占位病变活检诊断手术。术中于右侧颞部单孔钻颅,立体定向穿刺活检取材靶点定位共4处,包括:病灶外周一个靶点、病灶边缘一个靶点和病灶中心两个靶点,每个靶点均以螺旋活检针取材。术中病灶外周处取出色白、质软组织,大小为2.0mm×2.0mm。病灶边缘处和病灶中心共取出3块略灰色、质稍韧状组织,大小均约为1.0mm×2.0mm。术中病灶中心处最后一次取材时有动脉血从穿刺针中流出,给予颅内注入止血药物及穿刺针压迫止血15min,未见颅内继续出血。术后1日复查头部CT,见病灶周边及病灶中心活检取材处附近有气泡影(图1C,图1D)。



图1C,D:术后CT图像显示活检取材部位有气泡影(箭头处)。
 
术后病理检查诊断为间变型星形胶质细胞瘤WHOⅢ级(图2)。考虑患者病灶侵犯多个脑叶,临床诊断为大脑胶质瘤病。立体定向活检诊断手术后1周,患者行立体定向胶质瘤32P内放射治疗手术。术中选取病灶右侧颅顶端、近颞侧端和近颅底端各自5mm瘤体范围内,分别注入32P胶体1.0ml、1.5ml和1.0ml。患者于第二次术后3日出现昏迷,考虑可能为放射线脑水肿所致。给予甘露醇降颅压治疗1日后患者清醒。随访证实患者于32P内放射治疗手术后4个月死亡。



图2 术后病理诊断为颅内间变型星形胶质细胞瘤WHOⅢ级。A:HE染色显示胶质瘤细胞密度高,未见明显血管增生及坏死,×100;B:HE染色显示可见胶质瘤细胞核异型性和分裂象,×200。
 
2.讨论
 
目前,虽然影像学检查,包括MRI(核磁共振)和MRS(磁共振波谱分析),对于颅内占位病变的性质具有越来越有帮助的提示性作用,但立体定向活检手术仍是诊断颅内复杂病变诊断的“金标准”。大脑胶质瘤病(Gliomatosis Cerebral)是一种涉及2个或2个以上脑叶的、少见的中枢神经系统肿瘤性疾病,属于神经上皮组织肿瘤中的星形细胞肿瘤,预后极差。在活检得出大脑胶质瘤病的诊断后,外科手术的作用非常有限,虽然放射治疗可能在靶点部位的选择上出现偏差,但放射手段对大脑胶质瘤病的治疗被认为是有益的。
 
颅内肿瘤的32P内放射治疗是颅内肿瘤放射治疗的一个有效的方法。立体定向32P内放射治疗手术时不需要大型放射设备,具有操作准确、费用少的特点。本例患者经立体定向活检诊断手术,结合头部影像学检查,得到大脑胶质瘤病的临床诊断。在进行32P内放射治疗前,通过计算肿瘤体积得出了不同部位给予治疗的放射剂量。患者放射治疗3日后出现昏迷,考虑可能为放射线脑水肿所致,也说明给予的放射剂量应该是足够的。本例患者的随访结果也与大脑胶质瘤病的预后相符。通过本例患者的诊断和治疗过程,我们认为对于侵袭多个脑叶的病灶,活检诊断手术时涵盖多个脑叶的多点取材的方法,有助于得出患者明确的病理诊断。
 
原始出处:

黄哲浩,左程,时敬国, 等.立体定向活检诊断结合32P内放射治疗大脑胶质瘤病1例[J].中国实验诊断学,2018,(7):1242-1243.



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