胸科麻醉苏醒期心包积液致局限性心脏压塞1例

2020-02-05 刘杰 丛旭晖 张加强 麻醉安全与质控

患者,女,48岁,身高158 cm,体质量75kg,因“左肺癌1年余,行第3次化疗”入院,无其他特殊既往史,诊断:左肺下叶腺癌。入院后相关术前检查结果均正常,无手术禁忌证,为减少麻醉药物用量、提供较好的镇痛及肌肉松弛环境,于2017年3月20日择期行静吸复合全身麻醉+神经阻滞麻醉下肺癌根治术。

1.患者资料
 
患者,女,48岁,身高158 cm,体质量75kg,因“左肺癌1年余,行第3次化疗”入院,无其他特殊既往史,诊断:左肺下叶腺癌。入院后相关术前检查结果均正常,无手术禁忌证,为减少麻醉药物用量、提供较好的镇痛及肌肉松弛环境,于2017年3月20日择期行静吸复合全身麻醉+神经阻滞麻醉下肺癌根治术。
 
入室后行无创血压、心率(HR)与脉搏血氧饱和度(SpO2)等监测均正常。局麻下超声引导右侧颈内静脉穿刺并留置单腔中心静脉导管,右侧桡动脉穿刺置管以便监测有创动脉血后及间断动脉血气分析。常规麻醉诱导后,顺利插入左侧双腔支气管导管,随后超声引导下行T5、T7胸椎旁神经阻滞。术中静吸复合维持麻醉,患者生命体征平稳。
 
术毕患者转入麻醉恢复室(PACU)苏醒,达拔管指征后,顺利拔出双腔气管导管。拔管后患者血压(BP)突然从150/85mmHg左右降至70/40mmHg左右,HR由80次/min上升到130次/min左右。动脉血气提示PH7.193,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)39.9mmHg,血乳酸(Lac)6.74mmol/L,立即予以输注琥珀酰明胶补充血容量、碳酸氢钠纠正酸中毒、多次大量多巴胺(2mg/mL)及去甲肾上腺素(80μg/mL)静注提升血压、甲强龙40mg静注抗休克治疗,循环改善不明显。
 
观察患者呼吸急促,呼之能应但意识欠佳,听诊肺部呼吸音正常,心音较低,考虑心包积液可能,随后予以地高辛0.2mg缓慢静注提高心肌收缩力、艾司洛尔20mg静注降心率等对症治疗,期间间断给予多次多巴胺(2mg/mL)及去甲肾上腺素(80μg/mL)静注,循环仍未明显改善。请示上级医生后请超声科医生急会诊,心脏超声发现心包填塞,心包腔少量积液(血),告知患者主治医师,并与家属沟通后于PACU紧急行心包穿刺术抽出血性液体约6mL,患者生平体征趋于平稳,动脉血气值恢复正常,后转重症监护病房(ICU)继续观察治疗。
 
患者术后加强雾化祛痰、营养、止痛及对症支持治疗,予以艾司洛尔控制心率,各项指标趋于正常,生命体征逐渐平稳,未出现上述症状,术后第6天顺利拔除胸部引流管,恢复良好。术后病理回示:左下肺中-低分化腺癌,伴局灶鳞化,肺门淋巴结可见癌组织。
 
2.讨论
 
心脏压塞是心脏内外科手术常见并发症,可由多种诱因导致,发生在胸科手术苏醒期间尚属少见。正常的心包腔内含有少量液体,当含液量超过50mL即可诊断为心包积液。心脏压塞是由心包腔内积液过多造成的临床疾病,原因是心包积液的量与形成速度超过心包扩张代偿能力,致使心脏舒张期充盈受限,临床上主要表现为中心静脉压增高、窦性心动过速、呼吸困难、血压下降、奇脉等体征。
 
经典的心脏压塞主要根据患者临床症状、体征、心脏超声、胸部CT等辅助检查快速明确诊断,其中经胸心脏超声以其便携性、快速性及无创性在心包积液的诊断中占有重要地位。在临床工作中,有一类心包积液虽然量不大,却因局限压迫重要部位,而影响心脏功能,导致严重后果,这类心包积液被称为局限性心包积液,其所导致的心脏压塞称为局限性心脏压塞。
 
然而,局限性心脏压塞作为心脏内外科的术后早期并发症,大量资料显示其病死率高达20%,主要因为局限性心包积液的心包积液量较少及位置比较局限,常导致其超声检查阳性率较低,导致患者不能得到及时诊治。局限性心脏压塞是心脏压塞的特殊类型,可发生于心脏各个部位,造成相应房室腔受压。发生局限性心脏压塞时即使仅有某一心房或心室受压迫,但心脏作为一个运动整体,其发挥“泵”功能依赖于四心腔、体循环、肺循环的正常运行,当任何一部分的功能受损都将影响整个心功能的变化,进而导致全身血流动力学的紊乱。
 
局限性心脏压塞导致患者生命体征不稳定、出现严重血流动力学紊乱时,多需行紧急心包穿刺术,解除心脏压塞。心包穿刺术以其快速性及易操作性往往作为临床医生的首选方法。然而多个临床报道显示,局限性心脏压塞的心包穿刺引流失败率往往较高,必要时可考虑行紧急心包开窗引流术及时清除血块或积液,解除心脏压塞,改善血流动力学紊乱。胸外科手术患者全麻苏醒期并发症主要是躁动、通气不足或舌后坠、咽喉肿痛或喉水肿、喉痉挛及恶心呕吐、出血等。
 
本例患者是1名中老年女性肺肿瘤患者,行左肺下叶肺癌根治术,苏醒期间出现严重局限性心脏压塞,表现为窦性心动过速、药物难以纠正的低血压、呼吸困难等,经胸超声影像发现心包腔内强回声絮状物,与主治医师及家属沟通后,紧急行心包穿刺术抽6mL左右不凝血后,患者生命体征得到改善,证实患者局限性心包压塞这一诊断。其心包积血来源可能是外科手术相关性心包积血,但仍然应与心包脂肪垫、缩窄性心包炎、肿瘤性血性心包积液、大量胸腔积液、局限性心包积液相辨别。术后随访患者符合左肺下叶肺癌根治术后改变,愈后良好。
 
虽然此次患者心包积血的来源仍然难以确定,但在麻醉医生的主导下,积极使用超声辅助诊断临床疑难病例,加上临床医生仔细体格检查准确判断病情后迅速处理,使该患者转危为安,术后患者未遗留任何并发症,在围术期实属难得。随着超声技术在围术期、重症监护、疼痛诊疗等领域的广泛使用,在术前评估,心脏、血管手术的诊断、监测,区域麻醉、术后镇痛及疼痛诊疗方面都将会对临床麻醉医生提供更大的帮助,减少和避免更多不必要的并发症,提高术前评估、术中监测以及围术期疼痛诊疗的水平,提高临床麻醉及疼痛诊疗的安全性。
 
原始出处:

刘杰,丛旭晖,张加强.胸科麻醉苏醒期心包积液致局限性心脏压塞1例[J].麻醉安全与质控,2019(01):34-35.



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