胸科麻醉苏醒期心包积液致局限性心脏压塞1例
2020-02-05 刘杰 丛旭晖 张加强 麻醉安全与质控
患者，女，48岁，身高158 cm，体质量75kg，因“左肺癌1年余，行第3次化疗”入院，无其他特殊既往史，诊断:左肺下叶腺癌。入院后相关术前检查结果均正常，无手术禁忌证，为减少麻醉药物用量、提供较好的镇痛及肌肉松弛环境，于2017年3月20日择期行静吸复合全身麻醉+神经阻滞麻醉下肺癌根治术。
1.患者资料
患者，女，48岁，身高158 cm，体质量75kg，因“左肺癌1年余，行第3次化疗”入院，无其他特殊既往史，诊断:左肺下叶腺癌。入院后相关术前检查结果均正常，无手术禁忌证，为减少麻醉药物用量、提供较好的镇痛及肌肉松弛环境，于2017年3月20日择期行静吸复合全身麻醉+神经阻滞麻醉下肺癌根治术。
入室后行无创血压、心率（HR）与脉搏血氧饱和度（SpO2）等监测均正常。局麻下超声引导右侧颈内静脉穿刺并留置单腔中心静脉导管，右侧桡动脉穿刺置管以便监测有创动脉血后及间断动脉血气分析。常规麻醉诱导后，顺利插入左侧双腔支气管导管，随后超声引导下行T5、T7胸椎旁神经阻滞。术中静吸复合维持麻醉，患者生命体征平稳。
术毕患者转入麻醉恢复室（PACU）苏醒，达拔管指征后，顺利拔出双腔气管导管。拔管后患者血压（BP）突然从150/85mmHg左右降至70/40mmHg左右，HR由80次/min上升到130次/min左右。动脉血气提示PH7.193，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）39.9mmHg，血乳酸（Lac）6.74mmol/L，立即予以输注琥珀酰明胶补充血容量、碳酸氢钠纠正酸中毒、多次大量多巴胺（2mg/mL）及去甲肾上腺素（80μg/mL）静注提升血压、甲强龙40mg静注抗休克治疗，循环改善不明显。
观察患者呼吸急促，呼之能应但意识欠佳，听诊肺部呼吸音正常，心音较低，考虑心包积液可能，随后予以地高辛0.2mg缓慢静注提高心肌收缩力、艾司洛尔20mg静注降心率等对症治疗，期间间断给予多次多巴胺（2mg/mL）及去甲肾上腺素（80μg/mL）静注，循环仍未明显改善。请示上级医生后请超声科医生急会诊，心脏超声发现心包填塞，心包腔少量积液（血），告知患者主治医师，并与家属沟通后于PACU紧急行心包穿刺术抽出血性液体约6mL，患者生平体征趋于平稳，动脉血气值恢复正常，后转重症监护病房（ICU）继续观察治疗。
患者术后加强雾化祛痰、营养、止痛及对症支持治疗，予以艾司洛尔控制心率，各项指标趋于正常，生命体征逐渐平稳，未出现上述症状，术后第6天顺利拔除胸部引流管，恢复良好。术后病理回示:左下肺中-低分化腺癌，伴局灶鳞化，肺门淋巴结可见癌组织。
2.讨论
心脏压塞是心脏内外科手术常见并发症，可由多种诱因导致，发生在胸科手术苏醒期间尚属少见。正常的心包腔内含有少量液体，当含液量超过50mL即可诊断为心包积液。心脏压塞是由心包腔内积液过多造成的临床疾病，原因是心包积液的量与形成速度超过心包扩张代偿能力，致使心脏舒张期充盈受限，临床上主要表现为中心静脉压增高、窦性心动过速、呼吸困难、血压下降、奇脉等体征。
经典的心脏压塞主要根据患者临床症状、体征、心脏超声、胸部CT等辅助检查快速明确诊断，其中经胸心脏超声以其便携性、快速性及无创性在心包积液的诊断中占有重要地位。在临床工作中，有一类心包积液虽然量不大，却因局限压迫重要部位，而影响心脏功能，导致严重后果，这类心包积液被称为局限性心包积液，其所导致的心脏压塞称为局限性心脏压塞。
然而，局限性心脏压塞作为心脏内外科的术后早期并发症，大量资料显示其病死率高达20%，主要因为局限性心包积液的心包积液量较少及位置比较局限，常导致其超声检查阳性率较低，导致患者不能得到及时诊治。局限性心脏压塞是心脏压塞的特殊类型，可发生于心脏各个部位，造成相应房室腔受压。发生局限性心脏压塞时即使仅有某一心房或心室受压迫，但心脏作为一个运动整体，其发挥“泵”功能依赖于四心腔、体循环、肺循环的正常运行，当任何一部分的功能受损都将影响整个心功能的变化，进而导致全身血流动力学的紊乱。
局限性心脏压塞导致患者生命体征不稳定、出现严重血流动力学紊乱时，多需行紧急心包穿刺术，解除心脏压塞。心包穿刺术以其快速性及易操作性往往作为临床医生的首选方法。然而多个临床报道显示，局限性心脏压塞的心包穿刺引流失败率往往较高，必要时可考虑行紧急心包开窗引流术及时清除血块或积液，解除心脏压塞，改善血流动力学紊乱。胸外科手术患者全麻苏醒期并发症主要是躁动、通气不足或舌后坠、咽喉肿痛或喉水肿、喉痉挛及恶心呕吐、出血等。
本例患者是1名中老年女性肺肿瘤患者，行左肺下叶肺癌根治术，苏醒期间出现严重局限性心脏压塞，表现为窦性心动过速、药物难以纠正的低血压、呼吸困难等，经胸超声影像发现心包腔内强回声絮状物，与主治医师及家属沟通后，紧急行心包穿刺术抽6mL左右不凝血后，患者生命体征得到改善，证实患者局限性心包压塞这一诊断。其心包积血来源可能是外科手术相关性心包积血，但仍然应与心包脂肪垫、缩窄性心包炎、肿瘤性血性心包积液、大量胸腔积液、局限性心包积液相辨别。术后随访患者符合左肺下叶肺癌根治术后改变，愈后良好。
虽然此次患者心包积血的来源仍然难以确定，但在麻醉医生的主导下，积极使用超声辅助诊断临床疑难病例，加上临床医生仔细体格检查准确判断病情后迅速处理，使该患者转危为安，术后患者未遗留任何并发症，在围术期实属难得。随着超声技术在围术期、重症监护、疼痛诊疗等领域的广泛使用，在术前评估，心脏、血管手术的诊断、监测，区域麻醉、术后镇痛及疼痛诊疗方面都将会对临床麻醉医生提供更大的帮助，减少和避免更多不必要的并发症，提高术前评估、术中监测以及围术期疼痛诊疗的水平，提高临床麻醉及疼痛诊疗的安全性。
原始出处：
刘杰,丛旭晖,张加强.胸科麻醉苏醒期心包积液致局限性心脏压塞1例[J].麻醉安全与质控,2019(01):34-35.
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