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子宫黏膜下肌瘤导致产后出血3 例病例报道

2019-12-2 作者:徐修云 李强 周燕   来源:现代妇产科进展 我要评论0

子宫肌瘤是最常见的子宫肿瘤,可见于 20% ~ 40%育龄期妇女。妊娠合并子宫肌瘤者发生早产、 胎位异常、胎膜早破等风险增高,肌瘤的存在降低了 子宫收缩的强度和协调性,胎盘后方的肌瘤还会引 起胎盘滞留和粘连,使产后出血风险增加 2 倍以 上[1],严重产后出血发生率达4.9%[2]。子宫肌瘤引 起严重产后出血的相关报道较少,处理棘手,常引起 休克、大量输血等严重并发症,如何安全地进行临床 处理,选择恰当的手术时机和方式尚缺乏研究。本 文报道 3 例妊娠合并子宫肌瘤,并结合文献复习,为 临床诊治提供证据。

1 临床资料

病例 1, 34 岁, G2P1,因“妊娠 39 周,阴道流液 4h”入院。 患者前次足月经阴分娩后超声示子宫肌瘤约 10mm。此次 孕前超声示肌壁间肌瘤,直径 50mm; 孕早期 76mm×65mm× 65mm;孕 28 周 80mm×90mm×79mm。入院诊断: G2P1,孕 39 周, LOA,胎膜早破,妊娠合并子宫肌瘤。缩宫素引产 18h 后 经阴分娩一活婴, 9min 后胎盘自娩,伴阴道持续出血500ml, 宫腔探查发现一直径 9cm 的肌瘤突向宫腔,仅可触及瘤体 下缘,基底宽大,位于子宫右侧壁中段,上缘难以探及。给予 卡贝缩宫素和卡前列素氨丁三醇促宫缩,仍持续出血不止,尝试放置宫腔水囊失败,积极输血、补液。产后 3h 累计出血 1950ml,再次检查见宫颈口处瘤体进一步突出,遂急诊在全 麻、超声引导下行经阴道子宫肌瘤剥除术。术中见子宫肌瘤 约 60%突向宫腔,达宫颈外口处,以布巾钳交替钳夹肌瘤体 部,向宫颈外口缓慢牵拉,完整剥除肌瘤。产后累计出血约 2350ml,共输注 RBC 7.5U,血浆 725ml,诊断为妊娠合并子宫 肌瘤( FIGO Ⅰ型) 。

病例 2, 28 岁, G1P0,因“妊娠 34+1周,阴道流液 3h”入院 待产。患者孕前半年发现子宫前壁肌瘤 50mm,无症状,妊 娠 32 周超声见前壁肌壁间肌瘤 85mm。入院诊断: G1P0,孕 34+1周, LOA,胎膜早破,妊娠合并子宫肌瘤。给予预防感染 及缩宫素引产,次日经阴分娩一活婴,缩宫素预防产后出血。 胎儿娩出后 14min,胎盘胎膜自娩完整,产时出血 100ml,但 产后持续阴道出血,予卡贝缩宫素和卡前列素氨丁三醇促宫 缩,仍出血, 2h 累计出血约 700ml。检查宫体收缩良好,软产 道无损伤,宫颈内口处可触及一肌瘤,约 8cm,来源于子宫前 壁下段,可及蒂部,表面渗血,纱布压迫无效,产后 5h 累计出 血 1080ml,血压 120/74mmHg,心率 88 次/min,血氧 99%,紧 急在全麻下经阴道子宫肌瘤切除。术中见肌瘤完全突向宫 腔内,沿蒂部完整切除肌瘤,残端以 2-0 薇乔线缝扎,累计产 后出血 1180ml,输 RBC1.5U,血浆 400ml。术后诊断为妊娠 合并子宫肌瘤( FIGO 0 型) 。

病例 3, 27 岁, G1P0,孕早期超声提示后壁肌壁间肌瘤 23mm×24mm×21mm,孕 38 周时 42mm×50mm×35mm。孕 39 周自然临产经阴分娩一活婴,产后 15min 胎盘未娩,行人工 胎盘剥除术,累计出血约 700ml,产后 3d 出院。产后 18d 突 然阴道出血约 150ml,超声下见子宫后壁近宫底处黏膜下肌 瘤 62mm×49mm×15mm。收住入院后局麻超声监护下行阴 式肌瘤剔除术,术中予卵圆钳钳夹瘤体,旋转后取出,出血 少,诊断为子宫肌瘤( FIGO 0 型) 。

2 结 果

2.1 患者的分娩方式及结局 3 例均行阴式子宫肌 瘤切除术,术后出血少,抗生素预防感染,病理回报均为子宫平滑肌瘤。平稳出院后随访,产褥期恢复 正常。 2.2 子宫肌瘤致产后出血行肌瘤切除术病例回顾 以“子宫肌瘤、产后出血”在万方和中国知网数据 库中检索,以“fibroid/myoma, myomectomy, after delivery, postpartum hemorrhage”在 PubMed 中进行检 索,共检索产后出血行肌瘤切除术的 7 例病例。除 病例 3 无输血外,其余 9 例均输血。总结本文中 3 例并国内外报道的7 例患者的临床资料( 表 1) 。



3 讨 论

3.1 肌壁间肌瘤产后转变为黏膜下肌瘤的分析 孕 期肌壁间肌瘤产后转变为黏膜下肌瘤已有多篇文献 报道,转变机制目前尚不明确,有学者提出如下假 说:( 1) FIGO Ⅲ型肌瘤,孕期向宫腔面增长较快,包 膜界限超过内膜转变为黏膜下肌瘤。孕晚期,由于 子宫体积过大,胎儿遮挡,或孕期腹壁脂肪层过厚, 超声明确诊断困难; ( 2) 产后子宫强烈收缩,将肌壁 间肌瘤往宫腔方向挤压,Ⅲ型肌瘤距宫腔面近,包膜 突破基底层转变为黏膜下肌瘤。位置靠近浆膜层的 Ⅳ型肌瘤,也可转变为浆膜下带蒂肌瘤。推测随着 产后子宫收缩,肌瘤不断受挤压往宫腔内突出部分 越来越多,呈现为Ⅲ型→Ⅱ型→Ⅰ型→0 型的转变趋 势[9],可存在整个产褥期,并且对准确诊断带来了挑 战。相比于超声,磁共振( MRI) 有软组织分辨率高、 空间三维成像等优点,诊断更准确。目前已有 3D 成像打印技术用于剖宫产术前评估肌瘤情况并且指导 手术的案例报道[10]。

3.2 阴道分娩后肌瘤的处理 妊娠合并子宫肌瘤阴 道分娩的患者,若产后出血不多,以保守观察为主, 关注出血及产褥期恢复情况,产后复查超声,按非孕 期肌瘤原则处理。若产后观察累计出血>500ml,按 摩子宫,多种宫缩剂应用,开通两路静脉通道,寻找 出血原因。取截石位,充分镇痛或麻醉下行宫腔探 查,提示肌瘤突向宫腔时,出血易持续且易并发休 克,建议积极行肌瘤切除止血。 不同宫腔探查情况下手术方式选择:( 1) 不能准 确判断:肌瘤位置较高,位于宫底或宫腔上段,无法 触及蒂部或基底; 或肌瘤直径过大,无法全面评估。 此时经阴道手术失败率高[11],医源性子宫破裂等严 重并发症的发生风险高,建议选择经腹手术。文献 回顾中 2 例选择经腹途径原因: 1 例肌瘤附着于宫底无法探及, 1 例宫腔探查不明确。进腹后,尽量取子 宫下段横切口进入宫腔,行肌瘤剥除术; ( 2) 可及单 个完整或大部分肌瘤,蒂部或基底可探及,首选阴式 肌瘤切除术。判断为 0 型肌瘤,手术方法: 钳夹蒂 部,切除瘤体,缝扎止血。判断为 I 型肌瘤,切开黏膜 层,沿基底部,一手手指引导下挤压瘤蒂,促瘤核排 出,另一手钳夹瘤体,向外向一个方向旋转; 亦可选 择沿肌瘤游离缘正中剖开,至基底靠近宫壁处,分离 瘤体与假包膜至彻底分离出瘤核。手术创面小,配 合子宫收缩药物的应用,往往出血不多。若创面出 血多,可采用可吸收线缝合残腔止血,注意避免将内 膜组织缝合进子宫肌层,造成子宫内膜异位症; ( 3) 宫腔探查提示可及小部分肌瘤,基底可及,但较宽, 判断为Ⅱ型肌瘤,因其肌瘤>50%位于子宫肌层内, 阴式手术视野窄,操作空间小,手术难度增大。若患 者生命体征平稳,可积极促宫缩治疗,以期向 I 型转 变,争取阴式手术机会,需在超声监护下进行,并且 需做好手术失败进腹的预案措施。本文中病例 1 即 是按此法成功剥除。若出血凶猛,伴血流动力学改 变,建议行经腹手术。无论经阴道还是经腹手术,在 肌瘤因素去除后,若仍有不可控的出血,需做好子宫 切除的准备。

3.3 剖宫产术中肌瘤的处理 对于剖宫产术中肌瘤 的处理,尚存争议。在剖宫产顺利,患者一般情况良 好的前提下,需由经验丰富的术者评估。在做决策 时,肌瘤的位置比大小更重要。多篇回顾性报道分 析显示,剖宫产术中对前壁表浅、黏膜下、浆膜下肌 瘤行剥除术,并没有增加出血及短期严重并发症的 发生,但对生育结局的影响尚不清楚。对于多发性、 位置较深的宫角、后壁的肌壁间肌瘤,同时行剥除术 则出血、感染、手术时间长、住院时间延长等并发症 增多[12]。 黏膜下肌瘤的剥除需在胎儿娩出后进行, 0 型、 Ⅰ型黏膜下肌瘤剥除创面小,出血风险小。直径较 大的Ⅱ型肌瘤,大部分嵌顿于子宫肌层,剥除创面 大,出血风险高。为减少术中出血,目前主要处理方 法有:( 1) 剥除肌瘤前使用缩宫素或卡前列素氨丁三 醇注射肌瘤基底部及四周,用挤压肌瘤的方法剥除 肌瘤;( 2) 术前沿子宫峡部寻找子宫动脉上行支行结 扎;( 3) 将瘤体切开,边剥除边行创面结扎止血。肌 壁间肌瘤的剥除应尽量避免穿透子宫全层,剥除过 程中推荐锐性分离及电凝止血,用延迟吸收的缝线 分层缝合,不留死腔以避免肌层血肿发生。既往认 为,除黏膜下肌瘤经宫腔剥除外,余均应先缝合子宫 切口,再经浆膜面处理肌瘤。目前有学者探索经内 膜面行肌瘤挖除,结果显示其中位手术时间及失血量更少,降低了远期腹腔粘连风险,且再次妊娠宫腔 粘连等远期并发症没有增加[13]。但两者优劣的前瞻 性研究尚缺乏。 综上所述,剖宫产术中子宫肌瘤的切除指征尚 缺乏临床证据,对于阴道分娩后黏膜下肌瘤所致的 产后出血,纠正一般情况的同时,积极手术干预,根 据宫腔探查情况及术者经验选择经腹手术还是经阴 道手术。建议评价不同肌瘤诊治方式时,使用统一 FIGO 分型。

原始出处:

徐修云,李强,周燕,顾宁,王志群,戴毅敏.子宫黏膜下肌瘤导致产后出血3例病例报道及文献复习[J].现代妇产科进展,2019,28(11):851-853.



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