问诊分析：这样的肺癌不要急着去开刀！唉，又切早了呀！

前言：总有许多患者，也包括一些医生同道，查出肺结节考虑肺癌，就算多发的，也急着让患者去做手术。其实有些病灶密度纯、随访进展不明显、风险并不大。而且又是多发，切了几处仍留好几处，还可能此后仍再长出新的，并解决不了任何问题，除了戴上个“肺癌患者”的帽子，可能影响求职、择偶以及日常生活以外。韩国的研究随访16年，纯磨玻璃结节只有17%有进展，换个角度是83%没有进展。而且随着时间的推移，不管医学界还是患者都会对肺结节有更深入的认识，现在以为对的，以后并不一定就是正确的。在风险不高的情况下，静待医学的发展与对肺结节认知的深入，或许会有不一样的观念，这是最为重要的。今天分享的这位结友从2021年发现到2023年末接受手术，其实并无显著进展，就算随访到2025年又有什么关系呢？

简要病史：

患者，男性，61岁，左肺癌术后近二年复查。

患者于2023年12月底因肺部结节在当地医院手术，切除左上叶尖后段（患者描述是左上叶尖叶段），病理报告示微浸润性腺癌，淋巴结12枚8枚未见癌。此次复查后问诊要求看看片子。

影像展示与分析：

我们先来看2021年12月时的：

病灶1：右中叶微小磨玻璃结节，整体轮廓清，考虑肺泡上皮不典型增生可能性大。

病灶2：右中叶淡磨玻璃结节，整体轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶3：右中叶紧贴斜裂处淡而略显模糊的磨玻璃结节，中间伴小空泡征，整体轮廓清楚，也要考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶4：左上叶微小磨玻璃结节，整体轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶5：左上叶微小磨玻璃结节，整体轮廓清，有血管进入，考虑肺泡上皮不典型增生可能性大。

病灶6：左上叶淡磨玻璃结节，整体轮廓清，有小血管进入，考虑肺泡上皮不典型增生可能性大。

病灶7：左上叶结节，实性成分密度较高，边上的磨玻璃成分淡而模糊，炎性可能性大点，也可能伴肺泡上皮增生。

病灶7的下缘偏模糊，似乎更像少许炎性。

再看2023年手术前的影像：

各病灶其实并无显著变化进展，最后这幅图上的病灶显得实性成分还略小一点点似的，至少仍风险不高呀。

再看2025年11月的影像：

右侧病灶均较2021年时了无明显变化，左侧术后状态，已经没法再找出各结节，也不知道都切掉了，还是有的仍没切。病理报告是只报了一处：

病理左肺上叶微浸润性腺癌，还扫了8个淋巴结均阴性。有点奇怪，怎么第12组能扫出8颗淋巴结来。

我的意见：

两肺多发纯磨玻璃密度结节，2021年的片子上看，右侧较明显的有3处，左侧有4处，但均小而且密度纯、淡，若仍影像上看，我觉得都像肺泡上皮增生或不典型增生，甚至都没有需要考虑原位癌的，更不要说微浸润。到了2023年，左侧114层那颗稍有增大，但密度仍淡。靠胸膜近有点状高密度的这处比较散，也没什么变化，更像慢性炎伴少许纤维增生。切了后病理报微浸润性腺癌，我觉得略显意外，而且不了解到底是哪处。由于术后结构扭曲，其实已经没法分辨4处中还有没有仍在里面的，还是都切掉了，若是切了也会因为太小太淡找不出来。能找到1处报微浸润性腺癌，个人觉得已经非常不容易。要我是不敢这么淡的结节去开刀的。肺磨玻璃密度的早期肺癌，人们对其认识存在误区，总以为带个“癌”字就很危险，延迟处理就将它与扩散转移复发关联起来。其实越来越多的研究与临床经验看来，磨玻璃密度为表现的肺癌致病因素不明、多发常见、生物学行为惰性、观察窗口期长。与传统意义上的肺癌有很大的不同。最近，中国医学科学院肿瘤医院王建卫教授团队针对“直径≤2厘米且实性成份比例（CTR）≤0.25的肺部分实性结节（SSNs）患者，积极手术干预是否比观察等待能提高生存率”这个问题 的回顾性研究文章发表在《Chest》杂志上。结果表明：对于直径≤2厘米且实性成份比例（CTR）≤0.25的肺部分实性结节（SSNs）患者，保守观察可能比立即手术干预更为合适。你的结节都是远没到2厘米，而且密度淡，风险是不大的。就算按中华医学会肺癌临床诊疗指南2025年版筛查发现的肺结节管理建议，磨玻璃密度的8毫米以内同样是可年度随访的。那是否你的刚好报8毫米，就是达到手术标准呢？专家共识中的意见纯磨是15毫米才考虑手术。当然目前不同指南与共识的意见本身仍存在差异，意见也不一致。但纯磨风险小是肯定的。所以如果我来定，必不建议手术，而是建议你先9-12个月复查随访，若有进展并要风险增加再考虑干预。而且风险高低的评估，我的经验主要是以下几点：1、纯磨范围明显扩大；2、出现实性成分；3、血管进入并异常增粗；4、邻近结构受影响（包括胸膜牵拉、血管弯征、细毛刺出现等）。当然切了也就切了，只是再切那要更加慎重。目前右侧病灶均风险小且随访无明显进展，我认为常规年度体检复查就可以，若有上面说的风险增加情况再来评估考虑如何干预处理或改变随访频率。意见供参考！

感悟：

磨玻璃密度的肺癌与传统肺癌的生物学行为差别太大、能否观察随访以及是否积极手术，甚至包括手术方式都有天壤之别。目前指南不将它们区分放在一起讲，一是造成目前无比混乱的局面，二是造成隐形与合规的过度治疗。这包括过于积极诊断肺癌、过于积极进行手术、过于扩大切除范围、过于频繁的术后随访。还给结友带来无比巨大的心理压力与社会、生活方方面面带来影响。造成的矛盾是：确实病理上是肺腺癌，确实符合肺癌诊疗原则与指南精神，也确实切除是对的；但事实上，今年前文所术的研究以及韩国随访16年的研究均能得出不开刀只随访也没什么风险，等有变化并风险增高再来处理完全来得及。如果一种癌症能随访16年只有17%会进展，而83%不会进展，还有必要一发现或一诊断就将其切除吗？如果诊断即切除仍是符合指南精神的，那这指南还能是对的吗？“患者利益的最大化”永远应该是医学的终极精神，如果有不偏离这个方向，就说明指导思想产生了偏差，要修正！