不用等到2021年!2019欧洲心衰大会先颁布心衰专家共识!

2019-06-02 姚佐北 医咖会

近日,欧洲心力衰竭大会在希腊雅典顺利召开。距2016年欧洲心脏病协会(ESC)颁布的心力衰竭指南已逾三年,2016年指南根据射血分数(EF值)将心力衰竭分为射血分数减低型(HFrEF)、射血分数中间型(HFmrEF)和射血分数保留型心衰(HFpEF)。由于指南中的高级别证据均是针对HFrEF,该分类有助于心衰研究者对HFmrEF和HFpEF引起足够的关注和重视。ESC计划在2021年制定下一版

近日,欧洲心力衰竭大会在希腊雅典顺利召开。距2016年欧洲心脏病协会(ESC)颁布的心力衰竭指南已逾三年,2016年指南根据射血分数(EF值)将心力衰竭分为射血分数减低型(HFrEF)、射血分数中间型(HFmrEF)和射血分数保留型心衰(HFpEF)。由于指南中的高级别证据均是针对HFrEF,该分类有助于心衰研究者对HFmrEF和HFpEF引起足够的关注和重视。

ESC计划在2021年制定下一版心力衰竭指南。由于这三年间来自世界各地的心衰研究团队陆续公布、发表许多心衰相关的临床研究结果,因此有必要在下版心衰指南制定之前做一个过渡,因此本次欧洲心力衰竭大会颁布了一项专家共识



共识原文链接:

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ejhf.1531

今天让我们一起梳理一下这次近年来心衰领域的研究成果以及该专家共识中提出的指导推荐。

SGLT2抑制剂

共识推荐:

2016年ESC指南中指出,应考虑在2型糖尿病患者中应用恩格列净(empagliflozin)来“预防或延缓心衰的发生、延长寿命”。

2019年的专家共识指出,在2型糖尿病患者以及具有明确血管疾病或血管疾病高风险患者中,也应该考虑使用卡格列净(canagliflozin)和达格列净(dapagliflozin)以预防和延缓心衰发生和心衰住院。目前并没有证据特别推荐在已经患有心衰的患者中使用SGLT2抑制剂。

证据支持:

EMPA-REG OUTCOME研究纳入2型糖尿病合并心血管病的患者,发现与安慰剂组相比,恩格列净可减少30%的全因死亡、38%的心血管死亡和35%的心衰住院。随后DECLARE-TIMI 58研究(达格列净)和CANVAS研究(卡格列净)同样发现SGLT2抑制剂可减少心衰住院事件,但在全因死亡和心血管死亡上并未观察到差异。

CREDENCE研究纳入了心血管病高危以及轻到中度慢性肾脏病的患者,结果显示卡格列净可减少39%的心衰住院和22%的心血管死亡。EMPA-REG OUTCOME研究和DECLARE-TIMI 58研究结果还提示恩格列净和达格列净具有肾脏保护作用。

总的来说数个研究均提示SGLT2抑制剂具有减少心衰住院的作用,但在减少心血管死亡和全因死亡上并不一致。因此该共识认为SGLT2抑制剂预防2型糖尿病患者心衰住院是该类药物的普遍作用(a class effect)。

CANVAS研究中14.4%的患者基线合并有心衰,亚组分析提示只有在先前患有心衰的患者中才能观察到卡格列净减少心衰住院的效果;上述部分研究的事后分析也提示与无心衰的患者相比,合并心衰的患者获益可能更大。但由于这些研究中的患者在基线时并无记录心衰相关表现或心衰所占比例很低,因此任何有关SGLT2治疗心衰合并糖尿病的推荐均应保持谨慎。

目前正在进行的COAPT研究纳入的研究对象为LVEF在20%-50%的心衰患者(合并或不合并糖尿病),有望对该问题做出回答。

卡那津单抗(Canakinumab)

共识推荐:

现有证据尚不足够推荐在心衰患者中使用该药。

证据支持:

CANTOS研究纳入10061名陈旧心梗伴C反应蛋白升高的患者,随机化至卡那津单抗组和安慰剂组。中位随访3.7年后共有385名患者因心衰住院,结果显示卡那津单抗组在减少心衰住院和复合终点(心衰住院或心衰相关死亡)上表现出一个剂量依赖性关系。在心衰亚组中(共2173名患者)也观察到类似的效应。该结果只能提供卡那津单抗的使用在心衰患者中可能有潜在获益的假设。再者,其高昂的费用、皮下注射的给药方式也限制了它的应用。

沙库巴曲缬沙坦

(Sacubitril/Valsartan)

共识推荐:

1、推荐对于应用优化三联(ACEI/ARB、β阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂)治疗后仍有症状的门诊HFrEF患者,用沙库巴曲缬沙坦替代ACEI/ARB以减少心衰住院和死亡风险。

2、对于新发心衰或慢性失代偿心衰的患者,为了减少短期不良事件发生风险、简化管理(先经过ACEI/ARB滴定,再换成沙库巴曲缬沙坦的过程麻烦),也许可考虑起始便使用沙库巴曲缬沙坦进行治疗。由于这类患者本身处于高风险状态,因此不需要在启动沙库巴曲缬沙坦治疗前检查血清利钠肽水平。对于HFrEF门诊患者,2016年指南要求需要有升高的血清利钠肽(提示患者风险增高且需要更有效的治疗)作为改用沙库巴曲缬沙坦的依据之一。

证据支持:

PARADIGM-HF二次分析显示,在年龄≥75岁,和/或合并有糖尿病的患者中,与依那普利相比,沙库巴曲缬沙坦可以减少糖尿病需胰岛素治疗的发生率,减少使用醛固酮受体拮抗剂患者高钾血症的发生率,减慢eGFR的下降速率,但低血压发生率更高。然而,即使是在发生低血压的患者中仍然可以观察到使用沙库巴曲缬沙坦的获益。

在开放标签的TRANSITION研究中,超过1000名因心衰恶化的HFrEF患者随机分配到早期院内用药组(血流动力学稳定24小时之后)和出院后用药组(出院14天内),结果显示两组安全性相同,提示早期用药并无危害,这将有利于简化医生和患者的疾病管理。(PARADIGM-HF研究在入选过程中需要先在四周内达到依那普利的靶剂量,再滴定至沙库巴曲缬沙坦的靶剂量)

在PIONEER-HF研究中,因新发心衰(占三分之一)或慢性心衰恶化住院的HFrEF患者在稳定后随机给予沙库巴曲缬沙坦或依那普利,在4周和8周时可观察到沙库巴曲缬沙坦组患者NT-proBNP下降幅度更大,两组间肾功能恶化、高钾血症、症状性低血压和血管源性水肿发生率相似,但沙库巴曲缬沙坦组的心衰相关不良事件数更少。

在PIONEER-HF研究和TRANSITION研究中分别有53%和24%的患者在起始应用沙库巴曲缬沙坦之前并未使用过ACEI/ARB,这提示在这类患者中沙库巴曲缬沙坦和依那普利具有相似的有效性和安全性。

钾结合剂

共识推荐:

1、在心衰合并或不合并CKD的患者中也许可以考虑Patiromer和ZS-9来管理高钾血症。在选择的患者中,这些治疗可能能让更多的患者使用醛固酮拮抗剂和其他RAAS阻断剂,或让患者能够使用更大剂量的醛固酮拮抗剂和其他RAAS阻断剂,但并不清楚这种治疗能否改善患者预后。

2、在心衰合并或不合并CKD的患者中可能可以考虑Patiromer和ZS-9来帮助上调滴定醛固酮受体拮抗剂,并避免发生高钾血症。

证据支持:

高钾血症是造成心衰治疗中可以改善预后的RAAS阻滞剂使用不足的重要原因之一,尤其在合并肾脏疾病和2型糖尿病的患者中常见。一项名为AMETHYST-DN的二期临床研究对105名心衰患者进行亚组分析后发现Patiromer能有效维持正常血钾且在使用过程中(52周)耐受性良好。一项纳入63名血钾正常的心衰合并CKD患者的研究发现,使用Patiromer有助于启动和上调螺内酯治疗。

HFmrEF的药物治疗

目前并没有专门针对HFmrEF患者的研究。以下推荐均来自与对既往HFrEF和HFpEF临床试验中符合HFmrEF诊断的事后分析结果。

共识推荐:

1、门诊症状性HFmrEF患者,若为窦性心律,也许可以考虑使用β阻滞剂以减少全因死亡和心血管死亡风险。

证据支持:

1、由β阻滞剂心衰协作组完成的一项汇总11个β受体阻滞剂临床试验的荟萃分析,比较了β阻滞剂和安慰剂在LVEF40-49%的窦性心律心衰患者中的作用,发现β阻滞剂可以减少全因死亡和心血管死亡风险,但不减少首次心血管住院,也不减少心血管死亡和心血管住院复合终点。在合并房颤的HFmrEF患者中,并未观察到β阻滞剂的任何有益作用。

共识推荐:

2、门诊症状性HFmrEF患者也许可以考虑使用坎地沙坦以减少心衰住院和心血管死亡风险。

证据支持:

2、CHARM研究事后分析显示坎地沙坦可以减少HFmrEF患者心衰住院和心血管死亡风险(主要复合终点),以及减少首次心衰住院的风险和减少反复心衰住院的风险,但不减少全因死亡或心血管死亡。

共识推荐:

3、门诊无禁忌症的症状性HFmrEF患者也许可以考虑使用螺内酯以减少心衰住院和心血管死亡风险。

证据支持:

3、TOPCAT研究回顾性分析了LVEF在44%-49%的心衰患者,发现螺内酯可减少心血管死亡、心衰住院和复苏性猝死(主要研究终点)。

Tafamidis在心脏转甲状腺素蛋白淀粉样变中的作用

共识推荐:

1、老年症状性HF患者,尤其是HFpEF(非高血压)或有肥厚型/限制性心肌病特点,或有退行性主动脉缩窄和舒张末室间隔厚度超过12mm者,应考虑筛查是否存在心脏转甲状腺素蛋白淀粉样变性(ATTR)。

2、证实是由心脏ATTR所致的症状性心衰患者应考虑使用Tafamidis以改善运动能力、提高生活质量、减少心血管住院和死亡风险。该推荐仅限于满足ATTR-ACT研究入排标准的患者。

证据支持:

淀粉样变包括了由淀粉样纤维的细胞外沉积所致的多种病理学改变,造成相关器官的进展性损害。当它影响到心脏时,可引起难治性心衰,死亡率高。系统性免疫球蛋白轻链淀粉样变性(AL)是由于浆细胞异常(如骨髓瘤或不明原因的球蛋白增多症)引起的,大概占了当代心脏淀粉样变的80%,潜在的原因无法逆转可迅速致死。

ATTR占15%-25%,与AL相比预后较好。ATTR有两种分型:常染色体显性遗传型(ATTRm)和野生型(ATTRwt)。ATTR在HFpEF心衰和退行性主动脉缩窄患者中更为常见。应用骨亲和示踪剂、3,3-二磷酸-1,2-丙二甲酸和羟亚甲基二膦酸盐的SPECT心脏成像技术可于辅助诊断,具有高特异性、无创的特点,以避免心肌活检。同样,骨显像时心肌放射性示踪剂摄取技术也可应用于临床,其心肌淀粉样变诊断特异性>99%,敏感性为86%。

Tafamidis可防止转甲状腺素蛋白四聚体解离和淀粉样变形成。在ATTR-ACT研究中,441名转甲状腺素蛋白淀粉样心肌病的症状性心衰患者接受了tafamidis 80mg、20mg和安慰剂治疗30个月,发现tafamidis可减少全因死亡和心血管住院风险(主要终点)、全因死亡风险和心血管住院风险。Tafamidis还可延缓6分钟步行距离和生活质量的下降速率。

利伐沙班

共识推荐:

1、对于门诊合并冠心病、NYHA分级I/II、LVEF>30%的心衰患者,也许可以考虑在使用阿司匹林的基础上加用利伐沙班 2.5mg bid以减少卒中和心血管死亡风险。

2、不推荐在近期有心衰住院史或NYHA分级III/IV的慢性心衰患者中启用利伐沙班治疗。

证据支持:

COMMANDER-HF研究纳入了5022名慢性HFrEF合并冠心病、近期有心衰住院且无房颤的患者,在阿司匹林治疗下,随机接受利伐沙班 2.5mg bid治疗。平均随访21个月后,其主要终点(全因死亡、卒中和急性心肌梗死)呈中性。利伐沙班并不减少心衰住院,但减少卒中发生率。利伐沙班组主要出血事件增加,但不增加因出血导致的住院和死亡。COMMANDER-HF研究结果不推荐在近期有心衰住院史或NYHA分级III/IV的慢性心衰患者中启用利伐沙班治疗,但对于正在使用利伐沙班的患者,目前并无相关证据证明需要停药。

COMPASS研究纳入27395名患者,其中5902名患者合并心衰(LVEF≥40%的有4250人),随机至阿司匹林100mg qd组、利伐沙班2.5mg bid + 阿司匹林100mg qd组或利伐沙班5mg qd组。

平均随访23个月之后,与阿司匹林组相比,合用组减少了卒中和全因死亡风险,但心衰住院、心肌梗死风险并未减少,主要出血事件增加但致命性出血相对更少。与另外两组相比,单纯利伐沙班组则并未观察到任何获益。

植入式心脏转复除颤器(ICD)

共识推荐:

对于具有以下特点之一的非缺血性HFrEF患者也许不考虑ICD治疗:

(1)年龄>70岁;

(2)有严重症状的患者(NYHA分级为III/IV级);

(3)有减少寿命的合并症(如严重的肺部疾病、IV期慢性肾脏病)等。

这类患者死亡往往更可能是由其他原因而非猝死所致。

推荐证据:

ICD治疗是否获益取决于患者的猝死风险和非猝死风险及合并症之间的权衡。由于药物治疗的改善,猝死率下降,这可能降低了ICD减少猝死风险的绝对获益作用。

DANISH研究报道的LVEF≤35%的非冠心病患者(未使用ICD治疗)年猝死率约为1%。该随机对照研究纳入了LVEF≤35%的非缺血性心衰患者以评定ICD在猝死一级预防的作用,结果显示ICD虽然减少了猝死风险,但并不减少全因死亡。亚组分析显示,不同年龄段中ICD对全因死亡的作用效果不同,在年龄<59岁年龄组中,ICD植入可减少约50%的全因死亡风险,但在年龄≥68岁的患者中,则可能不利于预后。

房颤消融

共识推荐:

1、在应用了指南推荐的药物和器械治疗后仍有症状性阵发性房颤影响日常生活的心衰患者,也许可以考虑肺静脉消融。

2、阵发性发作引起严重症状且肺静脉消融失败或无法进行肺静脉消融者,也许可以考虑房室结消融+双室起搏。

3、有植入性器械治疗(如ICD、CRT或永久起搏器)的合并持续性房颤的HFrEF患者,若考虑可能恢复和维持窦性心律,特别是心衰症状加重与房颤发作有关,也许可以考虑肺静脉消融。对于长程持续性房颤、严重的右房或左房扩大的患者肺静脉消融成功的可能性不高。

4、不推荐已使用CRT、合并房颤且心率控制良好的心衰患者进行房室结消融,因为目前缺乏消融优于药物心率控制的临床获益证据。

证据支持:

1、目前没有在心衰患者中观察肺静脉消融或房室结消融治疗阵发性房颤的大型临床研究。然而,可以确定阵发性房颤与经过指南推荐治疗后仍存在显着的症状加重有关,因此如果肺静脉消融失败,应当考虑房室结消融。

2、CASTLE-AF研究纳入了353名合并持续性房颤的心衰患者(LVEF<35%且均行ICD治疗),比较了药物心率或节律控制和肺静脉消融的治疗效果。随访三年,消融组主要临床终点(全因死亡和心衰住院)、全因死亡、心血管死亡、心衰住院风险均较药物组降低。其中,对于LVEF≥25%、NYHA分级II级和<65岁的患者获益可能更大。需注意的是仍有18%的患者在消融后随访期间房颤负荷≥25%。

二尖瓣夹合术(MitraClip)

共识推荐:

1、推荐将合并有继发性(如功能性)二尖瓣返流的心衰患者介绍至多学科心衰团队以决定后续心衰管理。

2、符合COAPT入选标准的HFrEF患者或许可以考虑应用二尖瓣夹合术减少二尖瓣反流。

证据支持:

COAPT研究纳入614名心衰患者,平均基线LVEF为31%,平均左室舒张末内径达62±7mm,平均有效反流口面积为40±15mm。随访24个月后发现二尖瓣夹合术可减少心衰住院、降低全因死亡率、提高六分钟步行距离超过50m。

中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)的治疗

共识推荐:

1、对于怀疑有睡眠呼吸暂停考虑正压通气面罩治疗的心衰患者,需要先行特定的睡眠试验以诊断睡眠呼吸暂停表现的特征,尤其是确定睡眠呼吸暂停是以阻塞性还是以中枢性为主。

2、在合并以CSA为主的心衰患者中,并无足够的证据推荐CSA治疗在心衰中有何潜在的获益,应避免针对CSA的治疗,除非存在明显的症状性适应症,这种情况下应该避免正压通气面罩治疗,也许可以考虑使用膈神经刺激治疗。

证据支持:

在SERVE-HF研究中合并CSA的HFrEF患者死亡率很高,因此有必要了解患者在正压气道通气之前是否已存在CSA。一项小型研究共纳入151名患者,其中96名合并心衰,但心衰类型不明,随访仅6个月,结果显示膈神经刺激可改善暂停低通气指数和症状。

心脏收缩力调制术

(Cardiac Contractility Modulation, CCM)

共识推荐:

HFrEF(LVEF25%-45%)的患者也许可以考虑CCM治疗以提高运动能力、改善生活治疗、减轻心衰症状。

证据支持:

在FiX-HF 5C研究中,CCM可提高峰值耗氧量、明尼苏达问卷评分、NYHA分级和6分钟步行距离。

机械心室辅助装置

共识推荐:

对于进展性心衰患者应当优先考虑使用HeartMate左室辅助装置治疗,其中III型优于II型。

证据支持:

ROADMAP研究比较了HeartMate II和优化药物作为终末治疗的治疗效果。在生存方面未发现差异,但使用HeartMate II的患者运动能力和生活质量更高。

ENDURANCE在适合心脏移植的进展性心衰患者中比较了HVAD系统和HeartMate II的治疗效果,发现HVAD系统具有非劣效性,但卒中和装置故障率较高。MOMENTUM 3研究比较了HeartMate II和HeartMate III,发现使用HeartMate III的患者两年生存率更高,不良事件发生率更低。

此外,本共识还补充了多学科心衰管理项目、食盐摄入、心脏运动康复和远程医疗的相关推荐。感兴趣的朋友可以下载原文了解详情哦!

共识原文链接:https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ejhf.1531

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