腹腔镜下全子宫切除术苏醒延迟1例
2019-12-06 刘珂庆 王光 王建喜 临床合理用药杂志
患者，女，52岁，体质量62kg，诊断为子宫内膜癌，拟行腹腔镜下全子宫切除术加盆腔清扫术，既往有高血压史，血压一般控制在140～150/80～90mmHg，ASAⅡ级，术前辅助检查：心电图、肝、肾功、电解质、血尿常规正常，T36.6℃，HR88次/min，BP148/90mmHg，入室监测：血压、心电图、SpO2。
患者，女，52岁，体质量62kg，诊断为子宫内膜癌，拟行腹腔镜下全子宫切除术加盆腔清扫术，既往有高血压史，血压一般控制在140～150/80～90mmHg，ASAⅡ级，术前辅助检查：心电图、肝、肾功、电解质、血尿常规正常，T36.6℃，HR88次/min，BP148/90mmHg，入室监测：血压、心电图、SpO2。
施全凭静脉麻醉，以咪达唑仑5mg，依托咪酯18mg，舒芬太尼0.03mg，维库溴胺8mg静脉注射快速诱导，ID6.5气管导管，机控呼吸VT500ml，RR12次/min，I∶E1∶2，Plimit31mmHg，麻醉维持用瑞芬太尼0.15mg/（min·kg），丙泊酚5mg/（h·kg），间断静注维库溴铵维持肌松，气腹压力维持在15mmHg。
腹腔镜进入腹腔后，调整体位至头低脚高，不能充分暴露手术视野，再次调整体位，直至可充分暴露视野，手术开始，术中顺利，历时约200min，术中血压、心率平稳，呼气末二氧化碳分压（ETCO2）升至55～65mmHg，考虑ETCO2较高，将VT调至600ml，R调至16次/min，但ETCO2仍维持较高水平，期间实际潮气量维持在200ml左右，远达不到患者所需容量，考虑患者情况，术中恢复体位至水平位，并给予过度通气，直至ETCO2维持在25～30mmHg，之后继续进行手术，期间ETCO2维持在40～55mmHg左右，术毕前常规停用麻醉药丙泊酚，瑞芬太尼；呼吸恢复后，常规给予拮抗药，肌力恢复尚可，意识恢复欠佳，有轻度烦躁，呼之可睁眼，考虑患者肌力恢复尚可，拔除气管导管，之后继续观察，约15min后患者沉睡，呼之不应，可听到鼾声，血压心率血氧等生命体征平稳，约3h后患者清醒，送回病房，给予鼻导管吸氧，术后3d回访无并发症发生。
讨论
全麻停止后60～90min神志仍不十分清晰可认为全麻后苏醒延迟，其原因包括麻醉药的残留作用，低氧，CO2蓄积，低温，水电解质紊乱，糖代谢异常，手术因素等。对于此例患者，丙泊酚、瑞芬太尼均为快速、短效药物，持续输注后无蓄积，苏醒快而完全，是理想的全凭静脉麻醉药，理论上不是苏醒延迟的原因；手术过程顺利，时间尚可，手术因素也不作为苏醒延迟的考虑因素；而术中补液量为常规补液量、常规药物，且并未用量过大，也可基本排除水、电解质的紊乱；患者术前、术后血糖均在正常范围，也可基本排除血糖对苏醒延迟的影响；此例患者在气腹100min以后，虽多次调整呼吸参数，但CO2蓄积仍未改善，通过恢复体位至水平位，手控辅助呼吸，过度通气可改善CO2蓄积，ETCO2可恢复。
全麻恢复期的低氧、高碳酸血症与苏醒延迟有关，术中长时间高碳酸血症也可能延长苏醒时间，术中长时间高碳酸血症，可增加血脑屏障的通透性，使脑血管扩张，脑血流量增加，PaCO2达到80mmHg时，脑血流量可增加1倍，严重时可产生脑水肿，CO2储留，H+进入脑细胞内，导致细胞内酸中毒，甚至产生麻醉状态。
综上原因，及此例患者术中的临床表现，考虑苏醒延迟的原因为过度低体位所致的低通气量引起的CO2轻度蓄积。因此，在施行全身麻醉时，不仅要重视麻醉药品的合理应用，更应加强术中管理及监测，一旦发生苏醒延迟，要及时寻找原因，并积极处理，仅靠过度通气并不能保证改善患者的CO2蓄积问题。因此，在患者状况允许的情况可适当增加Plimit；也可积极与手术医师沟通，可间断调整体位，使患者更能平稳安全地度过麻醉手术期；也可给予充分肌松，减轻气腹及体位对低通气的影响。随着医疗的发展，微创手术在临床中的广泛开展，越来越多的患者选择腹腔镜治疗，而腹腔镜手术中患者的特殊体位应引起麻醉及临床医师的重视，作为麻醉医师，除了要让患者在术中有平稳的生命体征外，更应注意如何更好地为患者减轻术中带来的不必要的损伤。
原始出处：
刘珂庆,王光,王建喜,郑黎,司鹏宏.腹腔镜下全子宫切除术苏醒延迟1例[J].临床合理用药杂志,2018(04):172.
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