病例分享：6年前中分化浸润性腺癌切了左下叶，6年后右中叶结节再次典型i浸润性肺腺癌！转移还是新发？切中叶还是楔形切？

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前言：随着近十几年来早期以及早早期肺癌发现的增多，肺癌术后长期生存的比比皆是，以前相对少见的多原发肺癌不单在磨玻璃肺癌中变得很常见，在传统实性密度为主的浸润性癌中也越来越常见，这时候不单第二原发癌还是前次肺癌的转移灶成为需要甄别的事，而且也要对首次发现的早期肺癌标准的肺叶切除术予以更多的思考，因为第一次的处理策略关系到后续出现的第二原发癌的处理方式的选择。仍沿用恶性，或浸润性癌就行标准肺叶切除或许虽看似更彻底，但却极可能关上了后续再发病灶根治处理的窗口。

病史信息：

患者，男性，57岁，山东人。

主  诉：检查发现肺部阴影4年余。

现病史：患者4年余前至某市中心医院就诊，行胸部CT提示右肺中叶外侧段结节。当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。未进一步诊治。2年前患者再次至该医院复查胸部CT提示右肺中叶外侧段结节，大小约6mm。1年前复查胸部CT提示右肺中叶外侧段结节，大小约8mm；7天前复查胸部CT提示结节大小约11*8mm。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺恶性肿瘤”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

手术史：2020年9月在某市中心医院行手术治疗，切除左下叶，病理中分化腺癌。术后化疗4周期。

当时左侧的病理报告示：中分化腺癌，肿瘤长径3厘米，累及脏层胸膜，淋巴结阴性。

影像展示与分析：

先看2024年9月时的病灶：

右中叶主病灶当时也是基本上实性，有明显血管进入，整体轮廓较清。结合4年前就发现结节，其实此灶是有较大风险的，需要警惕并适时干预处理。

当时右下胸膜下也有实性结节， 但此灶密度高，边缘平直，贴近胸膜没有牵拉。像良性些，可能是肺内淋巴结。

再看2026年8月时的影像情况：

右中叶主病灶明显进展，显著出实性密度为主，边缘少许偏磨玻璃且伴分叶下、血管征以及轮廓与边界清楚，灶内密度欠均匀等诸多典型恶性影像特征，而且非常符合浸润性癌的表现。

右下次病灶与2024年时没有明显变化，考虑良性可能性大。

再来看连续层面的影像表现：

个侧段亚段支气管管壁毛糙。

支气管管壁增厚毛糙异常且显得僵硬。

支气管周围出现软组织影，密度较高，但似混合密度，有血管进入病灶。

混合偏实性密度，表面分叶征明显，血管进入并异常增粗，边缘有细毛刺征。次病灶实性，离胸膜近，表面平直，缺乏膨胀性。

主病灶密度杂乱，分叶，血管征以及整体轮廓与瘤肺边界清。

结节部分边缘也较平直。

边缘毛糙，密度不均质。

边缘区域像磨玻璃似的。

临床考虑：

1、诊断问题：右中叶主病灶是非常典型的恶性影像表现，而且几乎必是要考虑浸润性腺癌的。（1）密度：混合偏实性，灶内杂乱；（2）边缘：毛刺征也有，分叶征典型，整体轮廓清，瘤肺边界清楚；（3）血管：有典型的血管征，进入并异常增粗；（4）支气管：非常明显的亚段支气管壁毛糙增厚与僵硬，并软组织影围着亚段支气管延伸扩展；（5）发展：对比2024年9月时病灶明显进展，恶性特征更趋典型。次病灶由于随访稳定，缺乏恶性特征，考虑良性可能性大。

2、处理干预：右中叶病灶必是要干预处理了的，但对于如何处理，则要权衡考虑综合评判。决策考虑方案：（1）由于左下叶已经切除，右中叶病灶位置也不在边缘，再切除右中叶怕影响生活质量明显，肺功能不能耐受。如果这样考虑，则可选择立体定向放疗或消融，但病灶仍在体内，而且是基本上实性的，SBRT或消融的效果不如手术切除确切，尤其是消融有碰到许多实性结节消融失败而后期复发的例子。所以真的肺功能差，不能耐受手术，首先推荐SBRT为妥；（2）基于患者日常活动能力仍尚可，肺功能代偿仍不错，预估右侧再次接受手术并能耐受的可能性大。那么该考虑的是选择外侧段切除，还是肺叶切除，抑或楔形切除？我们仍回到叶建明的真早期与伪早期理论来考虑问题：

如果右中叶病灶是真早期，原发，那么能楔形切除的情况下楔形切除就是治愈；如果伪早期，原发，那么即使切除右中叶也解决不了远处血行微转移的问题，多切无益；如果是转移灶，那么是针对左侧原来手术切除了的病灶的晚期，楔形切除更是足够了，是寡转移病灶。不过从2024年9月到2026年8月只此一处进展，加上影像表现并不符合转移瘤常见的圆形或类圆形病灶，转移的可能性极低，基本上不考虑。但若考虑楔形切除，要注意两个问题：一是楔形切除能否顺利实施；二是技术上切缘能否阴性；三是亚段支气管的增粗毛糙与僵硬，会不会存在气腔播散或粘液腺癌容易播散的可能，从而导致楔形切除效果变差？

3、楔切努力：病灶虽然离叶间裂较近，但仍没有牵拉影响的情况下，只按解剖位置相对来说很难准确判定病灶所在的具体位置，如果切除外侧段则一是切除范围达中叶一半，二是段间处理时切割闭合器完成的话，还将影像内侧段的舒展性，而中叶本身小，留功能打折的内侧段真正能起的维护肺功能的作用存疑。楔切则不受限于段平面的影响，切除范围或仍能只达中叶的三分之一，甚至四分之一范围。所以我们考虑事先请影像科予以定位，且是用医用胶定位。并与患者沟通，如果术中发现楔切后切缘肉眼可见阳性，则直接改切中叶；如果切缘肉眼可见阴性，则一般病理镜下也大概率会阴性，则视术后病理结果再决定，阴性则随访，阳性则再次手术补切或术后放疗替补。

最后结果：

结友充分沟通并完全知性同意情况下，选择按我们的思路治疗。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了“胸腔镜微创医用胶定位下右中叶部分切除加淋巴结采样术”，手术顺利，术后病理示浸润性腺癌。肉眼观察切缘应该是阴性，术后常规病理证实阴性，保住了大部分中叶：

术前定位后非常准确的锚定病灶所在的具体位置，手术时我们相当于将外侧段的一部分尚定位胶所在区域往肺门侧切除开口，并在越过病灶所以后离断，这样把完整的内侧段以及至少一半的外侧段肺组织留在了体内。

剖开的标本上看，僵硬与管壁增粗的亚段支气管是在切缘钉匣的另一端，近肺门侧是钉匣所在边缘，肉眼看病变贴钉匣所在近，但加上钉匣所在的肺组织至少有约5毫米距离，待病理确认切缘是否阴性。

下叶次病灶镜下肉眼观察是淋巴结或碳末沉积，未予以处理。

常规病理出来示浸润性腺癌，腺泡为主型，长径1.2厘米。钢钉切缘阴性，胸膜未受累，脉管侵犯阴性，淋巴结采样阴性。Ki67仅5%阳性。

感悟：

今天这个病例是一个临床决策的典型安例，我无法自证这样的决策必是最优，但这样的考虑与决策必是最为患者考虑，而且也体现医患共同决策的。所有的可能与利弊均完全且无保留的与患者讲清楚，我们的忐忑与顾虑也交待清楚，术中可能改变术式要依切下标本后切缘情况而定也交待好，是在已经切除了左下叶而右中叶病灶又相对靠肺门比较近情况下的妥协与利弊权衡后的尝试性部分切除，基于切缘阳性或由于浸润性腺癌的性质仍不放弃必要时的肺叶切除。但同样追求大概率真早期可能时的更少创伤，更好生活质量。此例还有一值得我们思考的是：六年前的左下叶切除是否真的必须？按指南，肿瘤3厘米伴胸膜侵犯，而且是中分化浸润性腺癌，当然是妥妥的肺叶切除的指征，术后还接受了四周期的化疗呢！但回头来看，左下病灶即使侵犯胸膜是否仍极可能是“真早期”？由于贴胸，是适合亚肺叶切除的位置，如果当时只做了楔形切除或肺段切除加淋巴结清扫或采样，回头看是否是达到和现在切了肺叶一样的效果？如果是，那么我一直强调的真早期楔切就够了，是否更加具像化了？而且如果当时只楔切，这次中叶的病灶即使要肺叶切除是不是就更加从容了？疾病谱的变化、肿瘤物学行为的不同，要求我们与时俱时，对传统早期肺癌的标准术式抱怀疑的态度，至少部分病例中应该怀疑肺叶切除的必要性！