尸检能否“颠覆”新冠治疗方案?量不够,目前基本思路无变化

2020-03-09 张思玮 甘晓 中国科学报

3 月 3 日,国家卫健委办公厅印发《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》(以下简称《诊疗方案》)。相比《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》,此次《诊疗方案》首次增加病理相关内容:根据目前有

3 月 3 日,国家卫健委办公厅印发《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》(以下简称《诊疗方案》)。相比《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》,此次《诊疗方案》首次增加病理相关内容:根据目前有限的尸检和穿刺组织病理观察结果,肺脏呈不同程度的突变;脾脏明显缩小;心肌细胞可见变性、坏死,间质内可见少数单核细胞、淋巴细胞和(或)中性粒细胞浸润等多器官病变。

而之前,由华中科技大学同济医学院法医学系教授刘良完成的《新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告》(以下简称解剖报告)在线发表于《法医学杂志》。结果提示,新冠肺炎主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应,肺部纤维化及实变没有SARS导致的病变严重,而渗出性反应较 SARS 明显,对于心肌及心外膜、肾脏、脾脏、消化道器官、脑部是否存在与病毒感染相关的损害表现有待进一步研究。

那么,有限的尸检和穿刺组织病理结果是否会“颠覆”现有的治疗方案呢?为此,《中国科学报》采访了中日友好医院病理科主任钟定荣和复旦大学附属中山医院呼吸科与危重医学科主任宋元林。他们表示,尽管解剖报告结果对临床有一定借鉴作用,但解剖不能代替临床,目前治疗的基本思路仍无变化。

个案并不具代表性

为何会出现较为明显的渗出性反应?面对记者的提问,宋元林表示,渗出性反应一般指的是血管渗漏。血管内皮通透性增加,就会导致血管里的血浆漏出到肺间质和肺泡里面。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)通常会表现出肺实质渗出性反应。

不过,因为现有的结果只是大体病理,还没有给出组织病理,因此是否有ARDS目前还不确定。

“这只是个案,并不具有代表性。”钟定荣表示,因为新冠病毒在不同患者身上的反应是有差异的,有的症状很轻,有的则需要上人工肺(ECMO),还有的不幸死亡。现有的尸检例数还比较少,这就需要我们做大量的尸检工作,才能总结出规律性的结论,从而制定针对重症病人的个性化治疗策略。

而这种渗出性反应会是“炎症风暴”的一种体现吗?宋元林认为,因为没有组织病理,还不好判断其与炎症风暴的关系。“目前提到的炎症风暴是指血液生化检查出现细胞和炎症因子的大幅度升高,包括IL-6等。而解剖报告中的尸检是否经过炎症风暴还需要回顾一下原先的病史。即便有的话也是炎症风暴后的病理变化。”

目前,临床上根据新冠肺炎患者的病情发展,可能会使用无创呼吸机、插管以及ECMO。对于炎症风暴,目前治疗上只能用一些小剂量激素,后期还会使用胸腺肽等。

“根据我们的经验,插管会带来很多后续的问题,所以尽量不要让病情发展到插管的地步,宜在早期就给予积极的干预、支持。”宋元林说,如果病情发展到需要插管,后续呼吸道管理、呼吸机调节、机械通气、细菌感染等对肺都会有影响,就不是单纯的病毒肺炎那么简单了。

关注痰栓,也要关注气道

那么,现有解剖报告对临床工作有哪些作用? 钟定荣表示,通过尸检发现,临床上使用激素或免疫抑制剂还是有必要的,这个使用应该在患者治疗的“最艰难”阶段,以打破患者体内的一种恶性循环。但是需要提醒的是,每个患者的“最艰难”阶段都是不一样的,这就需要临床观察,也需要更多的尸检工作。

“这种最艰难的阶段很有可能就是炎症风暴。当然,炎症风暴是临床医生的推测,很可能是机体对病毒或病毒毒素的过度反应,此时,必须用临床手段加以干预,方能救命。”钟定荣认为,目前,新冠肺炎治疗的关键在于治疗肺水肿和急性肺泡损伤,稀释痰并有效排出黏液性物质,抑制肌纤维母细胞增生所致的肺部实变。

宋元林也表示,病理解剖有助于临床医生全面了解冠状病毒引起的各个脏器的病理改变,以提示临床治疗策略上的改变或加强,从而提升临床医生对病情变化的及时应对能力。“但解剖不能完全代替临床。很多病人到不了这个地步,不能从最重的病人去倒推每个患者的具体情况。由于大多数患者会逐渐康复,这些患者肺的病变推测会和解剖的结果不一样。”

此外,新冠肺炎患者的痰栓问题也一直备受关注。目前,患者气管插管后,通过吸痰、观察气道阻力,可以初步判断呼吸道内的情况。对新冠肺炎病人的治疗,临床上一直积极采取干预手段处理痰栓,包括引流、化痰药物、扩张支气管、雾化吸入等。

“这些患者早期干咳,插管往往在疾病进展阶段,加上机械通气本身,可能刺激了呼吸道杯状细胞或黏膜下腺体的分泌,出现了痰栓。”宋元林提醒,除了关注肺实质的变化,还要监测气道的变化。

仍无特效治疗药物

采访中,宋元林告诉记者,新冠肺炎现在还没有特效药物,基本思路还是抗病毒和支持治疗。所以,对患者的管理需要个体化和精细化,临床医生可利用基本知识指导临床治疗,再根据现实情况,通过细致观察,对病人进行诊治。

比如,在呼吸机参数的调整上,医生应判断有没有气道阻塞,如果这个病人没有慢阻肺,出现了二氧化碳上升,要判断气道阻塞是什么原因。而如果存在气道压力增加,尤其是峰压增高,同时吸出物黏稠,可考虑使用化痰药物,扩张支气管,改善气道湿化,注意出入量平衡、加强引流等。同时,也要仔细观察循环系统、凝血等方面的变化,及时评估和治疗。

宋元林期待在后续的解剖报告中,除了介绍肺以外的其他器官受损的情况,还包括其他器官大体病理及组织病理。

“这就需要我们做大量的尸检工作,至少四五十例,最好能达到10%的死亡病例,并且与治疗同步进行,即一旦患者死亡,在征得家属同意或国家特殊授权并告知家属的情况下,尽快进行尸检。”钟定荣说,尸检应尽量选择不同进展期、不同治疗策略、不同影像学表现的患者,这样才能得出有价值的结论,指导临床制定治疗方案。

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