NEJM:降脂降压多药合一,才是心血管疾病药物更佳的选择!

2020-11-17 MedSci原创 MedSci原创

对于心血管疾病高危人群,不少患者需要同时关注血压、血脂等多个指标。近年来,含有多种药物成分的“复方”心血管药物的概念被提出。2019年,《柳叶刀》和《新英格兰医学杂志》分别发表

对于血管疾病高危人群,不少患者需要同时关注血压、血脂等多个指标。近年来,含有多种药物成分的“复方”心血管药物的概念被提出。2019年,《柳叶刀》和《新英格兰医学杂志》分别发表PolyIran研究和美国南方社区队列研究的结果,支持复方药物能有效预防相当一部分心血管事件,相比单一药物,复方药物更具有优势(详细见:Lancet:多组分复发制剂用于中低收入国家心血管疾病预防)。

最新一项研究结果,来自于中低收入国家的无心血管疾病(CVD)的中度风险人群中,再次证明复方药物可能更具有优势,研究结果发表在顶级期刊《新英格兰医学杂志》NEJM上。复方药物联合阿司匹林,可以将这些患者的心血管疾病风险降低达到31%。

 

来源:New England Journal of Medicine

这项研究名为TIPS-3,该研究在尚未患心血管疾病但由于高血压、糖尿病或其他基础疾病而属于中等风险的人群中开展。TIPS-3主要在中等收入国家进行,但它具有全球意义。

研究共纳入了5713多名患者,来自印度、菲律宾、哥伦比亚、加拿大等多个国家。受试者中,年龄在50岁以下的男性,年龄在55岁以下且具有INTERHEART风险评分(IHRS)或10以上的女性,或者年龄在65岁或以上的IHRS 5以上的男性和女性。超过80%的人有高血压病史或血压升高史,约三分之一的人患有糖尿病或血糖升高。

研究采用了2×2×2析因设计,患者随机分组,接受复方药物“Polycap”(含有40mg辛伐他汀、100mg阿替洛尔、25mg氢氯噻嗪和10mg雷米普利)或安慰剂(每日);阿司匹林(75mg)或安慰剂(每日);维生素D或安慰剂(每月)。此次发表的结果主要针对复方药物和阿司匹林及其组合的对比,尚未包含对维生素D的分析。主要结局为对心血管事件的影响,包括心血管原因死亡、心梗、卒中、心脏骤停、心力衰竭或血运重建。

对于主要的复合终点,在平均随访4.6年后,与安慰剂相比,使用复方药物治疗的患者的心血管死亡,心梗,卒中,心力衰竭,心脏骤停和血运重建相对危险度降低了21%(HR = 0.79; 95%CI,0.63-1.00; P = 0.05 )。同样,与安慰剂相比,单独使用阿司匹林可使心血管死亡,心梗或卒中减少14%(HR 0.86,95%CI 0.67-1.10)。 敏感性分析后,这一发现没有变化(HR 0.83,95%CI 0.62-1.10)。仅服用阿司匹林并未显著改变心血管事件风险;而阿司匹林联用复方药物表现出了明显的预防价值,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降低约19 mg /dL,收缩压降低约5.8 mm Hg,心血管事件风险显著降低31%。

与双重安慰剂相比,将阿司匹林添加到复方药物中的CVD风险更低(4.1%vs 5.8%,HR 0.69,95%CI 0.50-0.97)。敏感性测试后结果看起来更好(HR 0.61,95%CI 0.41-0.91)。

整体各组安全性非常好。与安慰剂相比,复方药物严重不良事件的发生率略低。约1.5%的复方药物服用者出现头晕或低血压现象,但研究人员可以改用更低剂量来控制不良反应。其他不良反应,例如头晕或高血压(2.7%vs. 1.1%)或咳嗽(1.1%vs. 0.6%),复方药物治疗较高,但停药后可逆转。大出血或小出血或胃肠道出血无差异。研究团队推测,可能有两个因素起到了作用:(1)试验排除了有出血史或胃肠道症状的人,(2)阿司匹林的剂量比其他一级预防试验中采用的剂量更低。

整体研究依从性良好。依普利普和安慰剂组的依从性差异在BP药物治疗中为80%,在他汀类药物治疗中为82%。 2年时的不依从率为19%,4年时的不依从率为32%。在1.5年中,由于药品供应问题,依从性大幅下降。

在研究结束时,仅5%的停药是由于副作用。其他患者出现依从性问题主要是由于复方药物生产和配送延迟,以及试验后期新冠疫情的影响。在没有因非医学原因而停药的受试者中进行敏感性分析显示,复方药物联用阿司匹林的益处更明显,心血管事件风险降低39%,这可能更准确反映了这一组合疗法的实际获益。

Salim Yusuf博士说,这种复方药物对危险因素影响不大。最初,血压(BP)下降了约10毫米,但随着时间的流逝,血压下降了。 Salim Yusuf博士说:“这不能用依从性下降来解释。” “我认为人体刚刚适应了血压降低的作用,并且存在补偿机制。” LDL降低低于预期。平均差异为19 mg / dL(P <.0001),仅为研究人员预期的一半。

该研究中的复方药物含有阿替洛尔100毫克,雷米普利10毫克,氢氯噻嗪25毫克和辛伐他汀40毫克。 据Yusuf称,每天一次的胶囊“成本中性”,在印度每天仅要花费33美分。

研究通讯作者Salim Yusuf博士指出,“这种复方药物的策略适用于所有国家,而不仅仅是低收入地区。如果全球有一半合适的患者服用这类复方药物,每年将避免300万-500万心血管事件。”

Yusuf博士说:“使用复方药物的策略可使心血管事件相对减少约30%至40%。低于研究者最初的假设,并指出研究行为面临诸多挑战” “鉴于CVD是世界上的普遍情况,因此在全球范围内非常重要。”

AHA心脏病预防小组负责人、华盛顿大学(University of Washington)心脏病专家,Eugene Yang博士点评认为“这项研究非常重要”,而且这是“迄今为止,我们掌握的最好的数据”。

Yusuf在AHA新闻发布会上说:“这有望证明阿司匹林比其他治疗方法更有益。” “精心选择的阿司匹林确实在一级预防,生活方式管理和使用其余多药成分中起作用。” 值得注意的是,阿司匹林已经在心脏病CVD一级预防指南2019年AHA和美国大学的ASCEND后降级,ARRIVE试验表明老年人的净效益和那些患有糖尿病。

Yusuf建议,阿司匹林在ASCEND和ARRIVE中的CVD益处已被出血率所抵消,后者在TIPS-3中较低,这可能是由于磨合期和阿司匹林剂量低(每天75 mg)引起的。 根据澳大利亚悉尼乔治全球健康研究所MBBS,SM,PhD的会议讨论者Anushka Patel的说法,总的来说,固定剂量联合疗法的益处在包括HOPE-3和PolyIran在内的所有试验中都是一致的。

Anushka Patel评论说,TIPS-3主要在中等收入国家进行,但它具有全球意义。 Donald Lloyd-Jones说:“今天眼前发生了范式转变,”芝加哥西北大学芬伯格医学院的Donald Lloyd-Jones博士说。他同意复方药物的方法适用于全球范围,但仍对低资源环境特别有吸引力。

Yusuf强调说,复方药物疗法在富国和穷国均可受益。 “为什么有钱人不会从容易采取的措施中受益,并且可以将风险降低30%到40%?”他问道,他说“这是给穷人的”的“神话”没有根据。

不过本研究也受到很多挑战,患者招募时间从5年改为2年,而印度则面临监管方面的挑战,而该研究方案甚至在中国,巴西和阿根廷都没有得到批准。

原始出处:

Salim Yusuf, et al., (2020). Polypill with or without Aspirin in Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMoa2028220

Yusuf S, et al. Aspirin Alone and in Combination With a Polypill in Cardiovascular Disease Primary Prevention: Results From the International Polycap Study (TIPS)-3. LBS.02, Late-Breaking Clinical Science Virtual AHA Scientific Sessions 2020, 13-17 Nov.

Polypill, Aspirin Together Make a Difference in Large Outcomes Trial — Aspirin proves mettle in primary prevention, TIPS-3 trial shows。 https://www.medpagetoday.com/meetingcoverage/aha/89665

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  1. 2020-11-23 147aac8dm89暂无昵称

    来喽

    0

  2. 2020-11-18 ms7000000146277906

    学习

    0

  3. 2020-11-18 lovetcm

    国内企业还是没有眼光,不知道从研究切入!这类复方,国内很多企业都在生产

    0

  4. 2020-11-18 weigq

    希望国内药企抓住机遇,开发出价廉效佳的复合制剂。肯定会受到市场欢迎!

    1

    展开1条回复
  5. 2020-11-18 咻凡

    对于心血管疾病高危人群,不少患者需要同时关注血压、血脂等多个指标。近年来,含有多种药物成分的“复方”心血管药物的概念被提出

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