眶骨缺损的整复

眶骨缺损的整复

　　眶缘骨质缺损的修复

　　骨移植术

　　[适应证]

　　眶缘骨质缺损。

　　[术前准备及麻醉]

　　眼部及一侧髂骨常规术前准备。

　　眼部手术在局部麻醉下进行。切取髂骨可采用硬膜外麻醉。

　　[手术步骤]

　　髂骨切取方法：术侧臀部稍垫高。将髂部皮肤向一侧推移，顺髂前上嵴作皮肤切口，分离皮下组织，暴露髂骨嵴（图1）。

图1	图2

　　作“├┤”形骨膜切口，用骨膜剥离离子向两侧分离骨膜，暴露所需范围的骨质。先用骨凿垂直劈开两侧髂嵴，然后中央部顺髂嵴劈开骨质，取下内侧的骨片，骨蜡止血（图2）。

　　骨片用生理盐水纱布包裹待用。缝合骨膜、皮肤。48小时内放置引流条，局部压迫包扎，敷料外压以沙袋2～3天（图3）。

图3

　　眶缘骨移植术

　　1.于缺损下方平行眶缘作皮肤切口。向四周充分游离软组织，上方达眶缘（图4）。

图4	图5

　　2.于缺损下缘顺眶缘切开骨膜，向上剥离至眶缘，充分暴露缺损区（图5）。

　　3.根据缺损范围的形状、大小、深度，可以采用下述方法骨移植：①将髂嵴的游离骨片，进行雕凿，使它的形状、大小、厚度正好与植床密切接触。将加工后的骨移植片放入骨膜下的骨创面内，如有较大的缝隙，可用小碎骨片填补、塞紧，缝合骨膜；②也可将取自髂骨嵴的游离骨片分解成为小块骨折片，于骨质缺损区进行堆砌成形，注意骨片间必须密切接触，缝合骨膜（图6、7）。

图6	图7

　　4.将缺损区下方软组织作成移行瓣或易位瓣覆盖术区。切除皮肤瘢痕，采用移行皮瓣或易位皮瓣修复皮肤创面。如眶缘骨移植范围较大，局部应作睑缘缝合。术后加压包扎（图8）。

图8

　　[术中注意事项]

　　1.较大范围的游离骨片，也可用钢丝或尼龙线与四周眶骨固定。

　　2.移植的骨片必须与植床密切接触，否则不易成活，形成死骨。如有较大的缝隙，或进一步加工雕凿，或用小碎骨片堵塞。

　　3.如骨质缺损区无骨膜，可利用四周软组织覆盖的方法予以固定。

　　[术后处理]

　　术后加压包扎，1周后首次换药，术后10天拆除皮肤缝线。继续用弹力绷带包扎2周。有睑缘缝合的，可于术后3个月切开。

　　如术后局部表面不平整，可于术后3～6个月重新切开皮肤、软组织，凿平骨质。

　　羟基磷灰石修补术

　　[适应证]

　　同前。

　　[术前准备及麻醉]

　　同前。

　　[手术步骤]

　　1.于缺损一侧作切口，切开皮肤、眼轮匝肌，直达眶骨。分离四周软组织，暴露眶骨缺损区。如有骨膜，可于缺损区一侧平行眶缘切开骨膜，剥离骨膜，暴露骨质缺损部位，整修创面（图9）。

图9	图10

　　2.根据缺损范围的形状、大小、深度，对块状的羟基磷灰石进行雕凿，用手术刀或锉均可，加工时避免用力过大造成羟基磷灰石碎裂。将加工后的羟基磷灰石块植入骨膜下，缝合骨膜，如无骨膜，可用尼龙线将其固定在缺损周围的骨膜上（图10）。

　　将一侧的软组织作成移行瓣覆盖于术区。

　　缝合皮肤切口，加压包扎。

　　[术中注意事项]

　　1.术中羟基磷灰石块必须与植床固定好，可加快血管化，如有缝隙可用手术刀或锉进一步加工，或用小碎块堵塞。

　　2.羟基磷灰石表面需要覆盖软组织，有利于血管化。如植入骨膜下，有可能有成骨诱导作用。

　　[术后处理]

　　术后加压包扎，5天后首次换药，7天拆除皮肤缝线。继续用弹力绷带包扎2周。

　　有机玻璃修补术

　　[适应证]

　　同前。

　　[术前准备及麻醉]

　　同前。

　　[手术步骤]

　　有机玻璃植片制作方法：术前认真检查眶骨缺损的范围、大小、深浅、形状等。切取一块稍大的2mm厚的透明有机玻璃板。用蚊式钳夹持后在酒精灯上烤软，立即垫以数层纱布将它紧压于头颅骨的相应眼眶骨缺损部位，时间约15～20秒，取下后用牙钻仔细修整外形，使之与眼眶缺损部位一致，两侧打眼，认真抛光。浸泡于器械液或新洁尔灭溶液内备用，也可以放于福尔马林箱内消毒，但不可于酒精溶液内浸泡消毒。

　　有机玻璃修补术

　　于眼眶缺损部位下缘平行眶缘切开皮肤、眼轮匝肌，暴露眶骨。向眶缘潜行分离。

　　于眼眶缺损部位下缘，平行眶缘切开骨膜，向眶缘剥离，充分暴露眶骨缺损区至四周部分健康骨质。修整眶骨缺损边缘及基底部。

　　将有机玻璃放入缺损区，对齐两侧眶缘，将骨膜翻回复位，间断缝合。

　　如缺损区无骨膜，可将有机玻璃板与四周骨膜固定缝合。也可用克氏针于有机玻璃板两端相应部位的健康骨质上打孔，用细钢丝穿过拧紧固定，剪断钢丝后其断端切勿竖起，可将它向里弯转（图11）。

图11

　　眶骨缺损区下方作一移行的软组织瓣覆盖术区。

　　间断缝合皮肤切口。加压包扎。

　　[术中注意事项]

　　1.有机玻璃板植片，不宜过厚，否则不易加工，一般2mm厚为宜。如术中大小不合适修整骨缺损区，或修改有机玻璃板。弧度有缺陷可在酒精灯上烤软后直接在缺损区加压成形（注意温度不宜太高）。

　　2.如有机玻璃植片较大，则中间可打数孔，有利于粘连固定。

　　3.有机玻璃植片不要用酒精浸泡消毒。

　　[术后处理]

　　术后48小时首次换药，后隔日换药，7天拆除皮肤缝线。

　　眶底骨折的修复

　　[适应证]

　　陈旧眶底骨折，眼位下降，眼球上转受限。

　　[术前准备及麻醉]

　　眼部常规术前准备。

　　手术在全身麻醉下进行。

　　手术前应向患者及其家属解释，手术仅松解眶底粘连，用一充填物垫于眶底，以期托起眼球，因此外貌有所好转，眼球运动也有所好转，复视可能减轻，但不一定能完全恢复。因为它可能合并有眶内侧壁骨折，眶内容疝入筛窦内，以及眼外肌、神经等损伤。

　　[手术步骤]

　　眶底骨膜下羟基磷灰石填补术

　　1.手术切口有两种选择。①沿眶下缘下方平行下眶缘切开皮肤、眼轮匝肌，暴露下眶缘。②沿睫毛缘下2mm平行下眶缘作切口，于外眦部顺上睑缘弧度向颞下作伸延切口，长1cm。切开皮肤、眼轮匝肌。下睑缘中央作牵引缝线，于眼轮匝肌与睑板间潜行分离，至下眶缘（图12）。

图12	图13

　　2.于眶缘下方顺下眶缘切开骨膜，用剥离子沿下眶壁向眶尖方向潜行剥离。切断眶骨膜与眶骨间的粘连，使之成为骨膜下间隙（图13）。

　　3.将预先准备好的羟基磷灰石板块小心送入骨膜下间隙内。羟基磷灰石板块大致呈三角形，厚度略小于眼球下移的幅度，三角形板块基底中宽约2cm，深度为2～2.5cm，放入骨膜下间隙时，基底部与下眶缘平齐。立即作两眼对比，如术眼眼球仍比健眼低，可根据相差距离于原植入第二块羟基磷灰石板块。如两眼对比术侧眼球高于健侧，或取出原植入的板块，用手术刀或锉修薄，或于眶缘内压断羟基磷灰石板块予以调整。如术眼眼球与健眼眼球位置大致接近时，上睑凹陷也会明显改善（图14）。

图14	图15

　　4.间断缝合骨膜（图15）。

　　分层缝合眼轮匝肌与皮肤。压迫包扎。

　　[术中注意事项]

　　1.消毒铺盖手术巾时，应暴露双眼，以利术中观察对比。

　　2.羟基磷灰石板块放入眼眶正下方骨膜下，深度达眼球后壁。

　　3.眼球明显内陷的患者，适当加大植入板块的宽度与深度，可以同时改善眼球内陷的程度。

　　4.如眶下壁有骨质缺损，植入的羟基磷灰石板块应大于缺损范围。

　　[术后处理]

　　加压包扎，术后5天首次换药，以后隔日换药，术后10天拆除缝线，仍用弹力绷带包扎2周。

　　爆裂性骨折眼球内陷的整复

　　[适应证]

　　眼球内陷。

　　[术前准备及麻醉]

　　常规术前准备。

　　手术在局部麻醉或全身麻醉下进行。

　　术前应向患者解释，手术后将明显改善眼球内陷程度，不一定双眼完全对称，因此，如果患者保存视力，则仍然可能有复视。

　　[手术步骤]

　　1.颞侧眶缘外3mm，顺眶缘作弧形切口，切开皮肤、眼轮匝肌，暴露颞侧眶缘。颞侧眶缘外，顺眶缘作弧形切口，切开骨膜，用骨膜剥离子向眶尖方向剥离骨膜，使呈一宽大的骨膜下间隙（图16）。

图16	图17

　　2.用小块的羟基磷灰石放入颞侧骨膜下间隙，大小约3～5mm，深度相当于眶缘后25mm处，也即球后与眶尖部之间，植入的量以使其眼球突出度与健眼基本对称即可（图17）。

　　缝合眶缘骨膜。

　　分层缝合眼轮匝肌与皮肤。压迫包扎。

　　[术中注意事项]

　　1.尽量采用全身麻醉，避免因注入多量局部麻醉药，影响估价植入羟基磷灰石的总量。

　　2.羟基磷灰石不宜植入过深，可能压迫眶尖部组织，不仅影响眼球活动，且可影响视力。局部麻醉下手术时，如果患者还保持一定视力，可询问视力有无变化，复视有无变化。全身麻醉下手术，必要时可观察眼底，有无视网膜中央动脉受压现象。

　　3.羟基磷灰石也不宜植入过浅，可能骨膜隆起部分将眼球推向对侧，呈眼球向内侧移位现象。

　　[术后处理]

　　加压包扎。5天后首次换药，后隔日换药，10天后拆除皮肤缝线，继续用弹力绷带压迫包扎2周。