全髋关节置换术治疗脊髓痨性夏科氏髋关节病1例

2019-01-07 刘旭 实用骨科杂志

45岁男性患者,因右髋关节间歇性疼痛1年,摔倒后疼痛加重伴行走困难2周入院。既往史:2年前曾因“潜伏梅毒”行规范抗生素治疗。否认糖尿病、结核病病史,否认冶游史。查体:跛行步态,全身无皮疹,右下肢短缩外旋畸形,右髋部轻度肿胀,局部无瘢痕、窦道,右腹股沟中点、大转子轻度压痛,右侧髋关节被动活动范围基本正常,右下肢肌力Ⅳ级,深感觉减弱,右下肢生理反射减弱、病理反射未引出。骨盆正位X线片及髋关节CT示右侧

临床资料

45岁男性患者,因右髋关节间歇性疼痛1年,摔倒后疼痛加重伴行走困难2周入院。既往史:2年前曾因“潜伏梅毒”行规范抗生素治疗。否认糖尿病、结核病病史,否认冶游史。查体:跛行步态,全身无皮疹,右下肢短缩外旋畸形,右髋部轻度肿胀,局部无瘢痕、窦道,右腹股沟中点、大转子轻度压痛,右侧髋关节被动活动范围基本正常,右下肢肌力Ⅳ级,深感觉减弱,右下肢生理反射减弱、病理反射未引出。骨盆正位X线片及髋关节CT示右侧髋臼、股骨颈骨折,股骨头及髋臼内陷,关节内可见游离骨块(见图1~2);髋关节MRI示右髋关节及相邻盆底软组织渗出肿胀(见图3);骨扫描未见异常;颈椎、胸腰椎核磁示轻度退行性变。实验室检查:梅毒螺旋体抗体阳性,梅毒螺旋体颗粒凝集试验阳性,快速血浆反应素阴性。超敏C反应蛋白45.60mg/L,血沉120mm/h。髋关节穿刺液细菌、真菌、抗酸杆菌培养阴性。明确临床诊断:脊髓痨性夏科氏髋关节病。



完善术前准备后,于全麻下行右髋关节清创、旷置术。术中见股骨颈部分缺如、髋臼骨折、髋关节内有游离死骨、关节周围肌肉变性坏死、关节囊及滑膜明显肿胀,彻底清创后安装股骨头占位器。术后病理回报:滑膜组织增生,其内见散在少许慢性炎细胞浸润,可见关节软骨及骨组织碎片(见图4)。患者症状缓解后出院,继续应用抗生素治疗。应用抗生素治疗6周后,复查超敏C反应蛋白3.02mg/L,血沉19mm/h。考虑患者对肢体功能要求高、手术意愿强烈,于全麻下行右侧全髋关节置换术(THA)。术中见髋臼侧较大骨缺损,向髋臼内打压植入同种异体骨,安装直径58mm生物型髋臼假体、植入2枚30mm螺钉,安装12号Corail标准生物型股骨柄,选用同型36mm、12/14、+1.5mm股骨头及10度限制性高交联聚乙烯内衬。复位后髋关节在各个方向活动度良好。术后严禁髋关节内收、内旋,指导患者锻炼股四头肌、臀中肌等肌肉力量,2个月内避免右下肢完全负重。术后2个月X线片示人工关节位置良好,无松动或折断(见图5)。术后1年随访右髋关节功能良好,关节活动度基本正常,无不适主诉。



讨论

夏科氏关节病又称神经性关节病,是继发于神经系统疾病的快速进行性的关节病变。临床表现为关节严重破坏、畸形,关节不稳或半脱位,但疼痛轻微。多数患者深感觉和本体感觉减弱、下肢腱反射消失,出现阿-罗瞳孔,也可有共济失调表现。影像学早期表现为关节软骨变薄和囊肿形成,晚期表现为关节内积液和游离碎骨片,关节破坏、紊乱,病理性骨折等。梅毒曾是造成夏科氏关节病的主要原因。随着梅毒诊疗水平的提高,目前糖尿病已成为其首要致病因素。但当夏科氏关节病累及髋关节时,梅毒仍是主要的致病因素。脊髓痨性夏科氏关节病,是三期神经性梅毒感染引起的神经性关节病,该病多因早期梅毒未经治疗或治疗不彻底所致。据统计,2%~9%未经治疗的梅毒感染者会发生三期神经性梅毒,发生夏科氏关节病的概率为6%~10%。

脊髓痨性夏科氏关节病好发于膝关节,其次是髋关节。本例符合夏科氏关节病的临床特点,结合明确的梅毒感染病史,在排除了糖尿病、结核、脊髓疾病等致病因素后,临床诊断为脊髓痨性夏科氏髋关节病。

传统观点认为,夏科氏髋关节病的外科治疗方法首选关节融合术,THA因高脱位率不被推荐。随着髋关节置换技术的发展,矫形外科医师对THA治疗夏科氏髋关节病的安全性进行了漫长的探索。Gruca于1949年实施世界上首例THA治疗夏科氏髋关节病的手术,但术后出现了关节不稳和感染,以失败告终。随后,Burman于1956年对1例夏科氏髋关节病患者实施THA,术后第6周也出现了永久性关节不稳。Sprenger和Foley成功对1例夏科氏髋关节病患者实施THA,术后7年未出现脱位,指出治疗的成功得益于患者无共济失调。而Robb等对1例无共济失调的夏科氏髋关节病患者实施了THA,术后却出现了6次脱位,最终在术后1年将假体取出,认为患者无共济失调并不是THA术后关节稳定的可靠保证。Rapala等对2例夏科氏髋关节病患者实施THA,第1例患者接受了双侧THA,左侧髋关节6周内脱位2次,通过二次手术增加假体偏心距恢复了关节的稳定性,右侧髋关节于术后第15天出现脱位,行闭合复位后关节稳定;第2例患者接受了单侧THA,术后未脱位。两例患者分别随访10年、9.5年,关节功能良好,影像学检查示关节无松动。Kopec等对1例夏科氏髋关节病患者实施了双侧THA,术后未出现脱位等并发症。国内罕有相关报道,仅李相伟对1例夏科氏髋关节病患者实施了THA,术后出现8次脱位,先后采用皮牵引、手术增加假体偏心距、支具外固定等方法治疗,仍不能避免脱位反复发作。目前国内外对THA治疗夏克氏髋关节病的研究,仍停留在个案报道,缺乏大样本长期临床随访。

本例患者随访1年步态良好,无跛行,未出现脱位。成功的原因可能与以下几点有关:a)患者临床症状轻,除右下肢深感觉和生理反射减弱外,患者无共济失调、阿-罗瞳孔等脊髓痨的其它临床表现;b)术中采用+1.5mm的股骨头以增加假体偏心距;c)选择高限制性内衬,进一步降低术后脱位可能性;d)术后严禁髋关节内收、内旋,鼓励患者锻炼下肢肌肉力量,限制右侧早期完全负重,避免体位性及软组织失衡性脱位。

我们认为,对于临床症状不明显、髋关节快速破坏的患者,应考虑脊髓痨性夏科氏髋关节病的可能性。在规范抗生素治疗基础上,选择合并症状较少的脊髓痨性夏科氏髋关节病患者,谨慎地进行手术设计和康复锻炼,可以在近期明显提高患者生活质量。远期疗效及并发症有待进一步观察。



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