胎儿腹裂经阴分娩 1 例

2018-12-17 邱瑜 张雪芹 现代妇产科进展

患者, 30 岁, G3P1, 38+3周宫内妊娠。孕期未定期产检, 未行产前筛查、产前诊断。孕中期于当地医院行彩超未见异 常,孕 33+3周彩超示宫内单活胎,胎儿腹壁可见连续性中断, 宽约0.45cm,羊水中见大量肠管漂浮,肠管宽约1.45cm,考虑 腹裂。为求进一步诊疗,于孕 35 周转诊我院

1 病例简介

患者, 30 岁, G3P1, 38+3周宫内妊娠。孕期未定期产检, 未行产前筛查、产前诊断。孕中期于当地医院行彩超未见异 常,孕 33+3周彩超示宫内单活胎,胎儿腹壁可见连续性中断, 宽约0.45cm,羊水中见大量肠管漂浮,肠管宽约1.45cm,考虑 腹裂。为求进一步诊疗,于孕 35 周转诊我院,彩超示胎儿腹 壁缺损,较前增大( 腹壁回声中断,宽约 1.6cm) ,仅见少部分 肠管残留在盆腔,大部分肠管疝漂浮于羊水中。结合检查结 果,考虑胎儿不伴有其他器官的发育异常,属于可治疗的出 生缺陷范畴( 染色体情况不明) 。向孕妇本人及家属充分告 知分娩方式利弊、下步治疗方案及新生儿可能预后等,要求 经阴道试产。38+4周自然临产,经阴分娩一活女婴,出生体重 2520g。羊水过多,脐带扭转 40 圈。脐部右侧腹壁缺损,大 小约 2cm×2cm,大量肠管突出于体外,表面无羊膜囊及腹膜 包被,肠管无破损,肠襻相互粘连,肠管呈暗红色,血运可( 图 1) 。出生后行产时手术,即在患儿自主呼吸前建立辅助通 气,给予气管插管、呼吸支持,无体温不升、抽搐、尖叫等。同 时完善相关检查,于全麻下行“腹裂修补术+拉德手术 [Ladd]( 肠旋转不良复位) +肠粘连松解术+阑尾切除术”,探 查幽门至乙状结肠均暴露于腹腔外,相互粘连成团。术中 诊断:先天性腹裂; 肠旋转不良; 肠粘连; 肠发育不良。给予 分离粘连、复位肠管等,用温生理盐水清洗肠管,按顺序还纳 肠管,缝合腹壁缺损,整形脐部。术后转 NICU,继续给予呼 吸支持,禁食、静脉补液,抗感染治疗、白蛋白促进切口愈合, 以及止血等处理。出生后 2 天,患儿一般情况可,撤呼吸机。 出生后 25 天,患儿恢复良好,喂养耐受,出院,见图 2。



2 讨 论

腹裂患儿的治愈率与其出生体重和伴发畸形有关,即新 生儿体重越低,伴发畸形越严重,病死率越高。目前腹裂患 儿术后的成活率已提高到 90%以上。目前胎儿腹裂的病因 尚未明确,多认为与胚胎期腹壁闭合时血管损害有关。本病 应与脐膨出相鉴别。脐膨出是腹腔脏器被内层腹膜及外层 羊膜形成的囊膜包被,无正常脐部结构,发病率 1~3/10000。 腹裂患儿突出的脏器表面无膜覆盖,脐带位置和形态均正 常,可伴羊水过多。与脐膨出相比,腹裂合并染色体异常或 其他先天畸形的发生率较低,单纯型腹裂相对多见。少数患 儿伴有消化道畸形,如肠旋转不良、短肠畸形、肠道闭锁等。 偶伴其他系统脏器畸形,如先天性心脏病( 如房间隔缺损、室 间隔缺损、动脉导管未闭) 、泌尿系畸形等。胎儿腹裂终止妊 娠时间与方式一直是争论的焦点。胎龄小于 36 周的患儿肠 内喂养时间更早、并发症少,Ⅰ期手术修复率较高。文献报 道,腹裂病例的剖宫产率为40%~70%,手术指征以胎儿窘迫 为首位。有报道,正常分娩和选择性剖宫产腹裂婴儿的死亡 率和并发症等无明显差别。 腹裂患儿的肠管和系膜增厚水肿,呈化学性炎症表现, 这是患儿术后肠管功能恢复缓慢的重要原因。若腹腔脏器 长时间暴露,大量水分蒸发,体温下降加快,可引起水电解质 平衡紊乱及新生儿硬肿症,增加手术难度。故尽早还纳脱出 肠管、及时修复是改善预后关键。患儿出生后立即用无菌盐 水纱布覆盖脱出肠管,外面置干纱布包裹,术前积极预防感 染。手术目的是使腹壁完全闭合。产时手术常用术式有: I 期修补术、 II 期皮瓣修补术、分期硅袋修补术和部分肠管切 除关腹术。一般可根据腹腔发育情况和脱出肠管多少选择 手术方式。 腹裂患儿出生后易低体重、生长发育受限及代谢异常 等,但再发风险低。产后可行脐带血检查,查胎儿染色体是 否存在微缺失和微重复。随访发现,该类患儿智力和体力发 育逐渐正常。

原始出处:

邱瑜,张雪芹. 胎儿腹裂经阴分娩1例并文献复习[J]. 现代妇产科进展,2018,27(11):880.

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