B超、CT先后漏诊UPJ结石合并之肾盂癌1例

2019-09-08 宋嘉言 康眼训 杨建忠 中国临床医学影像杂志

男,67岁,2016年3月初出现无痛血尿,持续2日,未就医。2016-4-13因右侧腰痛,于当地医院就诊,B超:右侧肾盂输尿管连接部(UPJ)一直径1.3 cm结石,伴右侧肾盂积水。当天即予体外冲击波碎石术(ESWL)1次及抗炎对症处理。间隔18天后,未进一步检查,予第2次ESWL(碎石机类型及冲击波释放频率、能量和冲击次数不详)。之后右侧腰痛加重。

1.病例
 
男,67岁,2016年3月初出现无痛血尿,持续2日,未就医。2016-4-13因右侧腰痛,于当地医院就诊,B超:右侧肾盂输尿管连接部(UPJ)一直径1.3 cm结石,伴右侧肾盂积水。当天即予体外冲击波碎石术(ESWL)1次及抗炎对症处理。间隔18天后,未进一步检查,予第2次ESWL(碎石机类型及冲击波释放频率、能量和冲击次数不详)。之后右侧腰痛加重。
 
2016-5-16来我院就诊,B超:右肾肾门处大小约33mm×23mm偏低回声区,边界欠清,内回声不均匀;集合系统可见异常分离液性暗区,最宽约11mm,内透声差。输尿管上段可见增宽,最宽约6mm,上段腔内可见细小回声光点聚集成堆,后伴弱声影,中下段无法显示。提示:①右肾肾门处偏低回声区:性质待定;②右侧输尿管上段泥沙样结石伴增宽,右肾集合系统可见异常分离液性暗区,内透声差(图1)。



图1 2016-5-16B超:右肾肾门处偏低回声区,边界欠清,内回声不均匀(图1a)。集合系统可见肿瘤液化坏死灶,内透声差(图1b)。
 
当日入住我院泌尿外科。查体:消瘦,精神可,双肾区无叩痛。血BUN、SCr正常,2016-5-17双肾CT平扫:右肾体积增大,形态失常,实质密度不均匀,可见斑片状低密度影,右侧肾盂肾盏显示不清。增强扫描示:动脉期可见右肾动脉细小,肾皮质强化程度较对侧减弱;静脉期见右肾静脉显示不清,右肾皮质强化程度上升,皮质似可见中断影;延迟期髓质强化程度上升,低于对侧;右肾内低密度影,界限欠清,大小约4.3 cm×7.5 cm×4.6 cm,三期扫描未见明显强化,右肾功能降低。诊断意见:右肾所见,考虑:①右肾损伤并血肿形成;②右肾功能降低;③黄色肉芽肿性肾盂肾炎(图2)。



图2 2016-5-17增强CT:皮质期(图2a):右肾皮髓质交界消失,后唇增大,肾皮质强化程度较对侧减弱,肾动脉变细,病灶境界不清。延迟期(图2b):未见肿瘤显示强化。
 
2016-5-18行IVU:右肾及输尿管未显影,右肾功能减退。2016-5-23行99T cm肾脏动态显像:①左肾显影清晰,位置形态及大小正常,放射性浓聚、排泄过程均正常,右肾始终未见明显显影,右肾GFR值为13.13mL/(min·1.68m2);②提示右肾实质功能严重受损。给卧床休息、支持、镇痛及抗感染治疗。2016-6-6要求出院。出院诊断:①右肾血肿,②右肾功能受损。出院后右侧腰痛仍持续存在,口服镇痛药。
 
2016-6-16再次入院。行右肾穿刺活检,并做免疫组化检查,结果提示尿路上皮癌可能性大。2016-6-23全麻下行右侧肾盂癌根治术。术后病理报告:大体所见:送检带肾周脂肪肾脏标本,肾脏体积10 cm×6 cm×6 cm,表面肾被膜不易剥离,剖开,肾内可见一体积9 cm×5 cm×5 cm的浸润性肿物,切面灰白灰红色,实性,填满肾盂及各盏,累及肾盂肌层,侵及肾被膜,皮髓质分界不清。病理诊断:高级别肾盂浸润性尿路上皮癌,累及肾盂肌层,侵及肾被膜。术后右侧腰痛仍顽固持续存在。术后1月复查B超、CT检查发现肝脏、盆腔肿瘤转移灶。术后半年院外死亡。
 
2.讨论
 
肾盂癌属上尿路尿路上皮癌。回顾此例UPJ结石并肾盂浸润性尿路上皮癌,先后2次漏诊肿瘤。首次漏诊发生于入院前首次ESWL治疗前,第二次漏诊发生于ESWL已致肾脏血肿形成后。在进行肾穿刺活检前,各项影像学检查均未提示恶性病变,最后依靠穿刺活检病理确诊。后虽经根治性手术治疗,患者仍在经历了半年的痛苦后死亡。患者损失巨大,医生教训惨痛。
 
分析漏诊原因:①上尿路尿路上皮癌发病率较低。尿石症患者有更高的患尿路癌的风险。医生主观上对此认识不足,易忽视。本例首发症状为无痛性血尿,这是尿路上皮癌的常见和首要症状,患者和接诊医生均未重视。②ESWL前B超发现右侧UPJ结石并“肾盂积水”,医生满足于结石的诊断,未做进一步检查,漏诊了肿瘤。B超将肿瘤的液化坏死灶误判为“肾盂积水”。③客观上,浸润性肾盂癌以扁平方式生长,表现为肾盂壁局限性或弥漫性增厚,B超诊断有一定难度。病灶位于肾盂输尿管连接部时:A.不易被B超发现,而仅显示肾盂积水。B.病灶较小而又合并结石时,肿瘤被结石遮挡,B超检查难以辨认。④ESWL导致的肾脏血肿增加了之后确诊的难度。⑤肿瘤在B超、CT中的表现不典型,容易被漏诊。A.B超对肾盂癌的诊断,其中一个主要征象是肾窦分离,此例表现不典型。B.肾盂肿瘤的CT征象与肿瘤浸润的范围有关,单纯的肾盂癌通常不引起肾脏轮廓的隆起性改变,而此例CT显示患肾体积增大,形态失常。C.肾盂癌一般为少血供肿瘤,增强CT皮质期肿瘤一般轻度强化,肾实质期肿瘤延迟强化,可表现显著强化,而此例肿瘤三期扫描均缺乏强化,易误判为无血液供应的血块及坏死组织。
 
总结此例教训:提高对上尿路结石合并上尿路尿路上皮癌的认识,提高肿瘤的诊断率。遇到上尿路结石患者,应视情况联合多种检查(尿脱落细胞学检查,B超,IVU,增强CT,肾穿刺活检,输尿管镜检查及活检)排查肿瘤,尤其对:①年龄>45岁者;②结石病史较长,有长期血尿或者反复尿路感染者;③有疼痛性质发生变化、食欲下降、消瘦、乏力、低热、贫血等表现者,应警惕恶性病变。在多种影像学检查中,螺旋CT是检出肾盂癌的最有价值的诊断方法,且薄层扫描有利于肾盂癌的分期。
 
原始出处:

宋嘉言,康眼训,杨建忠,张小云,王曼,马超.B超、CT先后漏诊UPJ结石合并之肾盂癌1例[J].中国临床医学影像杂志,2018(05):376-377.

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