Nat Rev Gastro Hepatol | 从静态分型到动态轨迹：全球专家共识重构脂肪性肝病的疾病谱框架「eG学术观察」

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导读

近日，Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology发表了题为“The dynamic spectrum of steatotic liver disease: the global perspective”的综述文章，对脂肪性肝病（steatotic liver disease，SLD）的疾病框架进行了系统梳理。

文章的核心观点并非对代谢功能障碍相关脂肪性肝病（Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease，MASLD）、代谢功能障碍相关及饮酒相关肝病（Metabolic dysfunction and alcohol-associated liver disease，MetALD）和酒精相关肝病（Alcohol-associated liver disease，ALD）重新进行静态分类，而是强调：SLD应被理解为由代谢负荷与酒精暴露共同驱动、可随时间发生双向转变的连续疾病谱。肥胖、糖尿病、血脂异常、血压以及酒精摄入均具有明显的时间依赖性，因此患者在MASLD、MetALD和ALD之间并非始终保持稳定归属。若仅依赖基线诊断进行长期风险判断，可能不足以真实反映疾病的自然史。

一、SLD并非独立的疾病实体，而是具有高度重叠的连续表型

2023年国际多学会共识正式提出SLD新命名体系，将其主要划分为MASLD、MetALD和ALD。这一框架的重要进步在于将代谢功能障碍纳入疾病定义，并承认酒精与代谢因素可能同时存在。然而，本文章指出，临床实践中所谓“纯粹”的代谢性或酒精性肝病实际上并不常见。肥胖、2型糖尿病、高血压和血脂异常广泛存在于整个SLD谱系，而绝大多数ALD患者同样存在至少一种心脏代谢危险因素。因此，MASLD与ALD之间并不存在完全独立的生物学边界。这一现象具有明确的病理生理基础。

代谢过载与酒精暴露虽然具有不同的初始驱动因素，但最终均可汇聚于肝细胞脂质过载、脂毒性、线粒体功能障碍、氧化应激、内质网应激、炎症反应及肝星状细胞活化等共同通路。与此同时，PNPLA3、TM6SF2、MBOAT7及HSD17B13等遗传因素能够进一步调节不同个体对代谢及酒精暴露的肝脏易感性。因此，与其将MASLD、MetALD和ALD理解为三个完全独立的疾病，更合理的解释是：它们代表了代谢负荷与酒精暴露在不同组合和不同时间点下形成的表型状态。

二、SLD分类具有显著的时间依赖性

动态SLD概念最直接的证据来自纵向队列研究。一项前瞻性研究显示，在1042名具有ALD风险的受试者中，两年随访期间约38%的个体发生了SLD分类改变，其中MetALD和ALD患者的迁移最为显著。文章进一步展示了无SLD、MASLD、MetALD和ALD之间频繁发生的双向转变（见图1）。这种变化并不难理解。酒精摄入可随年龄、社会环境、疾病诊断、医学干预以及戒酒和复饮过程发生明显波动。与此同时，体重、胰岛素抵抗、糖尿病控制、血脂及血压同样并非恒定指标。患者减重后可能降低代谢负荷，而糖尿病进展或体重增加则可能使风险再次升高。

因此，某次随访获得的MASLD、MetALD或ALD标签，本质上更接近于疾病轨迹中的一个时间截面，而非稳定不变的终身诊断。真正具有临床意义的问题不仅是患者在基线属于哪一亚型，更包括其随后向何种方向演变，以及这种转变是否伴随肝纤维化、心血管风险和死亡风险的同步改变。

图1：SLD不同亚型在基线与随访期间的动态转变。桑基图展示了基线无SLD、MASLD、MetALD及ALD个体在随访期间的分类迁移。结果表明，SLD并非由相互独立且稳定的疾病类别构成，而是具有显著时间依赖性的动态疾病谱，强调纵向重复评估在疾病分型及风险分层中的重要性。

来源：原文图 2

三、酒精暴露测量误差放大了静态分类的局限性

SLD动态分类面临的另一个关键问题，是酒精暴露本身并不容易被准确测量。目前MASLD、MetALD和ALD的区分在很大程度上依赖酒精摄入量。然而，自我报告存在系统性低估。研究显示，引入磷脂酰乙醇（phosphatidylethanol，PEth）等客观酒精生物标志物后，约10%–40%原先被归类为MASLD的人群可能需要重新归类为MetALD或ALD。

因此，SLD分类变化至少包括两个层面：其一是真实暴露发生变化，例如戒酒、复饮、体重下降或代谢恶化；其二则是测量精度提高后所产生的重新分类。这也提示，未来SLD评估不宜仅依赖单次饮酒问卷。本文章建议将结构化酒精评估工具，如AUDIT或AUDIT-C，与PEth等客观生物标志物结合，并同步进行心脏代谢危险因素和非侵入性纤维化评估。

四、动态分类的临床价值最终取决于其能否反映疾病进展

强调SLD亚型的动态变化，并不意味着疾病分类本身比肝脏损伤程度更重要。相反，在多个临床指标中，肝纤维化仍然是预测肝脏相关结局最稳定的重要因素之一。基于FIB-4、VCTE、ELF或其他非侵入性检测进行风险分层，可能比单纯依赖是否符合某一SLD亚型更接近患者真实的长期风险（见图2）。

因此，未来SLD管理可以从三个相互关联的纵向维度进行理解：

第一，病因暴露轨迹。 包括酒精摄入量、饮酒模式、体重、血糖、血脂及血压随时间的变化。

第二，肝脏疾病轨迹。 包括肝脂肪沉积、炎症、纤维化及肝硬化风险的进展或回归。

第三，系统性结局轨迹。 包括心血管疾病、慢性肾脏疾病、恶性肿瘤、肌少症以及全因死亡风险。

因此，SLD亚型转换本身并不能简单等同于疾病改善或恶化。例如，一名长期大量饮酒且已存在显著肝纤维化的患者，在近期戒酒后可能由ALD或MetALD重新进入MASLD分类，但其既往累计酒精暴露及现有纤维化并不会因此消失。反之，一名始终符合MASLD定义的患者若通过减重、改善糖代谢并实现纤维化消退，其临床风险可能已发生实质性改善，即使疾病名称未发生改变。由此可见，疾病轨迹的临床价值应由与之伴随的器官损伤和长期结局变化来定义，而不能仅由亚型迁移本身判断。

图2：脂肪性肝病患者的纤维化风险分层及酒精暴露评估流程：对于脂肪性肝病（SLD）患者，首先采用FIB-4进行纤维化风险分层：低风险定义为FIB-4 <1.3（≥65岁者<2.0），建议每1–3年重复评估；中间风险定义为FIB-4 1.3–2.67（≥65岁者2.0–2.67），需进一步采用振动控制瞬时弹性成像（VCTE）、增强肝纤维化评分（ELF）、二维剪切波弹性成像（2D-SWE）或磁共振弹性成像（MRE）进行二线评估；FIB-4 >2.67或二线检测提示高风险者应转诊至专科进一步诊治。腹部影像学提示肝硬化和/或门静脉高压者同样应接受专科管理。与此同时，应系统评估酒精摄入，包括饮酒史、AUDIT量表及必要时酒精相关生物标志物。该流程强调将纤维化风险分层与酒精暴露评估并行整合，以实现SLD患者的动态风险评估与个体化管理。

来源：原文图 4

五、未来方向：由“疾病分型”进一步走向“疾病轨迹分层”

动态SLD概念的提出并非否定现有命名体系，而是提示现有分类仍需加入“时间”这一维度。此前发表于eGastroenterology的文章"From static labels to dynamic trajectories: MASLD–MetALD–ALD as a dynamic continuum within the framework of steatotic liver disease"，同样指出MASLD、MetALD和ALD是由代谢功能障碍和酒精摄入两个动态因素共同决定的连续疾病谱。

文章提出具有临床操作性的纵向记录框架：在每次随访中同时记录SLD亚型、纤维化程度以及包括饮酒量、PEth/AUD状态、体重、血糖、血脂和血压在内的“纵向/动态标志物”，从而将SLD由单纯的命名体系转化为纵向风险管理体系。文章同时指出，目前仍缺乏经过验证的标准化纵向研究来界定具有临床意义的MASLD–MetALD–ALD转化，这仍是未来研究的重要空白。

未来纵向研究需要通过重复测量酒精暴露、体重、糖脂代谢、肝脂肪和纤维化指标，进一步确定哪些亚型转换具有真正的预后意义。尤其需要区分分类变化与疾病进展/缓解：前者仅表示患者跨越了人为设定的诊断阈值，而后者才代表肝脏疾病及其全身风险发生了实质性改变。进一步结合遗传易感性、多组学特征、连续非侵入性检测及长期临床结局，有望识别具有不同生物学基础的进展和回归轨迹。因此，未来SLD精准医学的重要目标之一，可能是从传统的基于表型的分类逐渐转向基于轨迹的风险分层。

六、结语

SLD新命名体系解决了“如何定义疾病”的重要问题，而动态疾病谱进一步提出了“如何理解疾病随时间演变”的问题。代谢状态可以改善或恶化，饮酒暴露可以减少或增加，肝脏脂肪沉积和纤维化亦可发生进展或回归。因此，单一时间点的诊断标签难以完整描述患者长期疾病状态。本综述所强化的核心理念在于：MASLD、MetALD和ALD并非彼此封闭的疾病实体，而是由时间变化的代谢负荷与酒精暴露共同塑造的连续疾病谱。这种从静态表型到动态轨迹的转变，或将成为下一阶段SLD风险分层、临床试验设计及精准治疗的重要理论基础。

引证本文

Younossi ZM, et al. The dynamic spectrum of steatotic liver disease: the global perspective. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 2026. doi:10.1038/s41575-026-01235-3.