医学知识：痰液潴留
2018-09-24 佚名 重症医学
1.痰液的产生 气管、支气管分泌物是呼吸系统防御的重要组成部分。粘液腺和杯状细胞是气管、支气管粘液的主要来源。这些分泌物由水、可透析的物质如电解质和葡萄糖、粘液糖蛋白、蛋白质以及脂质(表面活性剂)组成。正常情况下，气管、支气管分泌少量粘液，形成粘液薄层，这有助于捕捉灰尘颗粒、细菌和其他吸入的碎片。粘液中还含有天然的抗生素，可以帮助破坏细菌。
1.痰液的产生
气管、支气管分泌物是呼吸系统防御的重要组成部分。粘液腺和杯状细胞是气管、支气管粘液的主要来源。这些分泌物由水、可透析的物质如电解质和葡萄糖、粘液糖蛋白、蛋白质以及脂质(表面活性剂)组成。正常情况下，气管、支气管分泌少量粘液，形成粘液薄层，这有助于捕捉灰尘颗粒、细菌和其他吸入的碎片。粘液中还含有天然的抗生素，可以帮助破坏细菌。
薄薄的粘液保护层覆盖在纤毛上皮上，纤毛有节奏的振动将其推向咽部并吞咽，这个过程通常不被人所注意。气道粘液的形成和清除保持平衡时，并不需要咳嗽去除正常情况下形成的分泌物。然而，在病理状态下，粘液分泌大量增加，过多的粘液成为细菌增殖的天然培养基，累积的分泌物因此变得高粘性和脓性，由此化作痰液。粘液通过纤毛运动排出体外，而痰液则通过咳嗽清除。
2.痰液潴留相关因素
痰的产生总是异常的，伴随着呼吸道粘液分泌量的增加，当病人无法自行或协助清除呼吸道分泌物时，便会出现痰液潴留。报道指出，有效清除呼吸道分泌物取决于两个关键因素：黏膜纤毛运输系统和咳嗽能力。
纤毛的作用取决于温度、粘液凝胶和周液的水合作用、粘液负载、纤毛的跳动频率、协调性和力量。纤毛功能障碍可由先天性纤毛异常(如原发性纤毛运动障碍）引起，或由刺激物、过敏原、烟雾或感染引起。黏膜纤毛的清除功能也可被粘液分泌物的粘弹性和粘液的粘附力所破坏。慢性气道炎症情况下，气道上皮纤毛运动减少，痰液量大且粘稠，从而出现排痰困难。其次，肺功能减退、呼吸肌肉疲劳等因素，也会导致痰液性质改变和纤毛功能受损，增加痰液潴留的危险。
病理状态下，胸廓和膈肌的活动受限，导致咳痰无力，分泌物排出困难。咳嗽的强度和有效性还可因疼痛(尤其是手术后)、身体虚弱、疲劳、咳嗽技巧不佳和口腔干燥而降低，使患者排痰功能不能正常发挥。其他可能限制患者有效咳嗽能力的术后因素包括建立人工气道、意识下降、全身麻醉、胸膜炎、胸壁外伤、声带麻痹等。
3.常见疾病及高危对象
任何可能导致粘液分泌过多、纤毛运动失效或咳嗽能力下降的疾病，均有可能导致痰液潴留，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管扩张和囊性纤维化等。神经障碍或潜在疾病的患者风险也很大，如哮喘病人。痰液潴留在危重病人中尤其常见。机械通气的病人存在多种因素导致痰液潴留。气管插管导致声门无法闭合，咳嗽排痰的生理机制被破坏，痰液无法排出体外。此外，气管插管还会破坏黏膜纤毛扶梯，同时增加粘液的分泌和粘性。卧床不起的机械通气病人相对静止可能导致肺不张、咳嗽减弱及痰液潴留。ICU入住时间延长相关的肌肉无力也会导致痰液潴留。除此之外，机械通气病人的液体摄入通常受到严格限制，可能导致分泌物增厚。当上述这些因素同时存在时，问题就更加复杂。
4.痰液潴留的观察及界定
痰液潴留的临床体征是呼吸窘迫，伴有快速、浅层和起泡性呼吸。当患者出现以下症状时应怀疑: （1）听诊时肺部痰鸣音；（2）口腔分泌物；（3）触觉震颤；（4）血氧不足；（5）患者主诉，特别是有肺部相关疾病史、最近做过手术、脱水的病人。
5.痰液潴留的类型
1）代 偿 期
痰液潴留的早期，患者通过增加呼吸速率来补偿因分泌物潴留而引起的呼吸功能丧失。在补充氧气的情况下，患者的皮肤颜色和动脉血气看起来尚稳定，发展为肺炎的情况往往不易被发现。如果此时未及时治疗，患者会随着缺氧、高碳酸血症和意识水平下降而变得越来越疲惫。
2）失代偿期
其特征是嗜睡、发绀、心动过速、出汗、可闻及痰鸣音。主气道内分泌物潴留可导致支气管肺梗阻和肺不张，如不及时处理，可导致肺炎、败血症、呼吸衰竭、脑缺血、心肌缺血等。失代偿期的患者需要紧急干预，可采取支气管镜、气管插管等通气的方式，以免呼吸窘迫。
6.痰液潴留的预防
痰液潴留的预防策略包括水合作用、减少粘液分泌、防止口干，确保患者获得足够的疼痛护理措施，并提供吸痰。
1）水合作用
脱水会损害纤毛运动功能，适当的水合作用——口服或静脉注射，有助于减少呼吸道分泌物，使病人痰液更易排出。定期漱口和含冰等措施有助于防止口干。通过加湿器、雾化器对呼吸道进行湿化。热水湿化使得水蒸气冷凝在患者上呼吸道部位，适用于气管插管、气管切开及口腔干燥需要协助咳嗽的患者。值得注意的是，冷水湿化的湿度往往低于空气湿度，因此湿化效果不佳。此外，氧气具有干燥作用，高浓度氧疗时的湿化非常必要，特别是肺部疾病患者，雾化器产生的雾滴可以到达肺部细支气管，从而提供水分帮助松动和稀释粘液分泌物。
2）缓解疼痛
对肺部手术患者进行研究发现，有缺血性心脏病病史者、疼痛控制不佳的吸烟者，痰液潴留的风险很高。研究人员还发现，有慢性阻塞性肺病、术前脑血管意外病史的患者有痰液潴留的倾向。因此，常规镇痛在术后期间是必不可少的，可以通过具体的疼痛护理技术加以处理，以确保患者不畏惧咳嗽。当他们咳嗽时，也可以鼓励他们使用枕头或毛巾来支撑伤口，减轻咳嗽时带来的疼痛。
3）物理疗法
可以帮助病人通过积极运动来清除多余的分泌物，以增强黏膜纤毛清除能力。训练病人掌握正确的呼吸技巧，如主动呼吸周期、体位和手法技术（叩击、摇动和振动），可以起到松动分泌物从而促进排痰的效果。咳嗽减弱的患者，如患有神经肌肉疾病或终末期疾病的患者，可以在呼气时通过人工按压腹部来辅助咳嗽。还可以使用压力装置，如MI-E（机械吸排气装置）、呼气末正压面罩、间歇正压呼吸装置等。其他使用振荡原理的装置如口腔高频振荡仪、高频胸壁压迫仪和颤振阀等也可以使用。
4）吸痰
对于病情危重、年老、昏迷和麻醉后未清醒等采用物理方法不能有效排痰的患者，可运用吸痰法来协助患者排痰。按人工气道建立与否，可将吸痰分为无创和有创两种。前者较之后者，操作难度更大，更容易发生缺氧、气道痉挛和黏膜损伤等并发症，患者往往难以接受。王丹等研究指出，放置口咽通气管吸痰可减少从口到咽喉部的解剖死腔，减轻患者痛苦，提过吸痰效率。
7.临床结局
促进痰液有效清除的短期效益包括：（1）排痰增加；（2）改进的FEV1和峰值流量；（3）改善或解决呼吸困难。
长期效益包括:（1）降低机械通气患者的VAP(呼吸机相关性肺炎）发生率，从而提高重症患者的救活率；（2）减少排痰次数；（3）缩短抗生素使用疗程（4）缩短住院时间；（5）提高生活质量。
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