过敏反应属于rt-PA的不常见不良反应,发生概率小,极易被医护人员忽视。
临床案例
患者男性,62岁,主因“头晕、复视1小时余”而入院。综合评估患者符合rt-PA溶栓适应症。经患者家属同意后启动溶栓治疗:给予82mg(体重70Kg) rt-PA静脉溶栓治疗,其中8.2mg在1分钟内静脉推注,其余73.8mg加入100毫升0.9%氯化钠中1小时内输液泵静脉泵点完毕。溶栓后15分钟查体:患者主诉无头晕、头痛,无复视及视物不清,无肢体麻木,NIHSS评分为0分。溶栓成功。溶栓后约20分钟患者出现面部发红,主诉面部麻木、发热、发紧,舌体肿大,言语受限。考虑为阿昔普酶所致过敏反应,即刻给予苯梅拉明20mg肌肉注射、地塞米松5mg静脉注射,患者症状未明显改善,仍舌体肿大明显,呼吸困难,血氧饱和度92%,立即给予舌咽通气管辅助通气,并防止肿大舌体后坠堵塞呼吸道。同时给予甲强龙80mg静脉滴注,并给与0.9%氯化钠注射液3ml加入吸入用布地奈德混悬液1mg雾化吸入。约30分钟后患者舌体肿胀稍有缓解,呼吸困难缓解。16小时后舌体肿大、面部麻木、发紧完全缓解,患者未诉头晕、复视。
案例分析
此患者为rt-PA溶栓引起的过敏反应,其发生的可能机制有:
1、激活补体系统和缓激肽通路:体内的纤溶酶原转化为纤溶酶之后,纤溶酶可以通过直接裂解C1、C3为Cla、C3a。激活补体级联反应,紧接着释放大量C4a、C5a和激肽C2等,导致肥大细胞脱颗粒,组胺释放,引起血管神经性水肿。rt-PA的应用抑制了纤溶系统,激活了缓激肽通路,致使缓激肽大量生成,缓激肽是一种强效的血管活性物质,参与许多炎性反应,造成血管通透性增加。
2、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物的诱导作用。缓激肽由氨基肽酶P、血管紧张素转化酶(ACE)和激肽酶I代谢。ACEI 可能通过抑制ACE 作用抑制缓激肽的降解,引起血管扩张和增加血管通透性,从而出现舌血管源性水肿。
3、与不同基因及种族相关。中国台湾一项研究发现rt-PA 相关的血管源性水肿在亚洲人群中的发病率低于高加索人群。美国人群中rt-PA所致的血管性水肿在黑种人发生率更高。
rt-PA引起过敏反应的预防及护理:
1、rt-PA溶栓前仔细询问患者及其家族有无药物过敏史。并将患者安置于监护病房,取平卧位,监测生命体征,备好监护仪器。
2、rt-PA溶栓前常规询问有无血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)药物使用。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)代表药物为卡托普利、依那普利、西拉普利、奎那普利、雷米普利、苯那普利、培哚普利、螺普利、福辛普利。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 代表药物为芦沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、伊贝沙坦(安博维)、替米沙坦,氯沙坦。如有应用要及时告知医生,正确评估溶栓的利弊。
3、溶栓过程中护理人员要密切观察,不得随意离开病房。过敏反应的表现因人而异,常见的变态反应表现为皮疹、荨麻疹、皮炎、发热、血管性水肿、哮喘、过敏性休克等,以过敏性休克最为严重,可导致患者死亡。故用药过程中一定要告知患者相关注意事项,如有不适及时告知医护人员。
4、常规给予氧气吸入。
5、备好急救车及舌咽通气管、器管插管及器官切开包、简易呼吸器等,必要时准备呼吸机,及时给予机械通气。
此案例提示,rt-PA是急性脑梗死静脉溶栓治疗一线用药,疗效确切且相关风险少。过敏反应属于rt-PA的不常见不良反应,发生概率小,极易被医护人员忽视。血管虽然打通,但又出现了严重过敏反应就得不偿失了,还需临床护理同道加以重视。
原始出处:
王凤,郑周,王莹,等. 急性脑梗死患者阿替普酶溶栓致过敏2例并文献复习.《心脑血管病防治》2017,17(1):66-68.
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