2025 CCHIO | 对话信涛教授：在“治愈希望”与“毒性灾难”之间，我们如何安全行走？
2026-02-10 医悦汇 医悦汇 发表于上海
【医悦汇】对话大咖栏目特邀哈尔滨医科大学附属第二医院信涛教授，结合前沿进展与实战经验，深入剖析临床决策中的关键痛点。
编者按 在免疫治疗为无数肿瘤患者带来“治愈”希望的今天，其双刃剑的另一面——免疫相关不良反应（irAEs），正成为临床医生必须直面并精研的课题。如何精准识别、分级管理，在“暂停”与“永久停药”间把握平衡，在挽救生命与控制毒性间求得最优解？这不仅是对医生技术的考验，更是对医学智慧的叩问。 【医悦汇】对话大咖栏目特邀哈尔滨医科大学附属第二医院信涛教授，结合前沿进展与实战经验，深入剖析临床决策中的关键痛点。 医悦汇：irAEs发生时，如何精准决策暂停治疗或永久停药？ 信涛教授：有这样一句中国俗语：是药三分毒，亦有说法称七分毒，还有人认为世间万物皆为毒药，唯有剂量适宜，方能成为良药。免疫治疗亦是如此。今年诺贝尔生理学奖所探讨的也是我们免疫调控过程中的不良反应。免疫治疗犹如一把双刃剑，在临床应用中，既可使部分患者获得长期生存甚至治愈，也可能给部分患者带来灾难性的不良反应。目前，我们已明确各类脏器、组织器官不良反应的分级标准，若出现三级、四级及以上不良反应，则应停止或终身停止临床用药。 众所周知，若出现致命性的肺炎、心肌炎等情况，免疫治疗应终身停止。若为轻度不良反应，例如垂体炎、内分泌甲状腺功能改变等，经过一段时间的对症治疗，且根据患者疗效判断，若患者能从免疫治疗中获益，我们可能会选用同类药品或替换药品进行转化治疗，此类患者有可能重启免疫治疗，但务必谨慎行事。 对于此类患者，需事先与患者及其家属充分沟通，因为重启免疫治疗后，仍有一半患者会出现原有不良反应，部分患者还会出现新发不良反应。只有在密切沟通的基础上，方可开展后续的重启工作。 医悦汇：处理中重度irAEs时，激素的起始剂量、减量节奏和疗程如何制定？ 信涛教授：众所周知，激素被视作解毒药物，尤其针对免疫风暴患者，几乎所有此类患者均会接受激素治疗。 初始剂量的应用主要依据患者不良反应的类型、所累及器官的部位及其严重程度来确定。若患者表现为类似心肌炎的症状，或患有Stevens-Johnson综合征、大疱性表皮松解症（EB）等急危重症，初始剂量会有所不同，可为120毫克、240毫克或480毫克。对于重症心肌炎患者，推荐治疗剂量为1克。不过，就目前情况而言，我认为240毫克的起始剂量对多数重症患者有效；对于轻症患者，则选择40毫克甲基强的松龙静脉注射。 若初始病情较轻，会选用甲基强的松龙8毫克或4毫克口服剂型，每日两次口服。由于每位患者情况各异，且激素不良反应较为严重，若长期应用，特别是在免疫治疗不良反应的解救过程中，用药周期需达6周以上。因此，用药时需根据患者的血糖、血压以及骨骼不良事件等情况谨慎处理，尤其对于可能长期用药导致股骨头坏死的患者，更要密切观察。 医悦汇：如何早期识别和预警心肌炎等“罕见但凶险”的irAEs？ 信涛教授：对于脏器内部，尤其是免疫性心肌炎患者而言，在中老年肿瘤患者群体（特别是吸烟的男性患者）中，或是肿瘤临近心脏、纵隔部位的大肿瘤患者，有时难以区分其症状，且这些患者可能存在初始心肌梗死等因素。 因此，对于此类患者启用免疫治疗，首先应进行监测与预判，全面做好患者初始心脏功能及心肌酶状态等初步筛查与检查。我们常进行的检查包括CTA检查、心脏超声检查以及心肌酶检测，目的在于尽可能降低免疫性心肌炎的发生率。在实际工作中我们发现，初始有心脏疾病，尤其是做过心脏支架的患者，启用免疫治疗后易出现重症的情况。所以，良好的沟通以及筛查、预防、预判工作至关重要。 神经系统的不良反应，包括垂体炎、神经炎表现，难以预判。截至目前，针对此类患者，一方面可进行增强核磁共振检测，部分患者可观察到初始类似炎症的反应；另一方面，部分患者需通过腰椎穿刺进行抗体检测。若检测出问题，使用激素可有效解决。临床上常会忽视垂体炎患者的症状，如嗜睡、困倦、倦怠、乏力等，若出现这些症状，我们也需要积极应对处理。 医悦汇：哪些临床指标或特征可预测irAEs风险？ 信涛教授：的确，并非所有人都适宜接受免疫治疗。在我国北方地区，结核病作为常见的传染性疾病广为人知。对于此类患者，我们必须格外谨慎，切实做好排查工作，在抗结核治疗的基础上，方可考虑应用免疫治疗。 此外，对于一些特殊患者群体，例如艾滋病患者，由于其体内T细胞已处于耗竭状态，目前尚缺乏此类患者应用免疫治疗的临床数据，因此必须慎之又慎。还有一些接受过器官移植的患者，如肾移植、肝移植患者，在考虑重启或开启免疫治疗时，亦应持审慎态度。 根据相关指南规定，胸腺瘤被列为免疫治疗的绝对禁忌证。若患者在治疗前经胸部CT检查发现存在胸腺肿瘤，依据美国NCCN指南，此类情况属于绝对禁忌；而胸腺癌则为相对禁忌证。此类患者若采用免疫治疗，将显著增加免疫风暴及不良反应的发生率。 医悦汇：微生物组、细胞因子谱等生物标志物，如何实现对irAEs的精准预测和个体化管理？ 信涛教授：截至目前，在免疫治疗的应用进程中，我们仍处于初级探索阶段，可称之为“初学者”状态。对于免疫系统的功能及其引发的不良反应，我们的认知尚处于1.0阶段。目前，我们仅初步揭开了免疫微环境的面纱，对免疫机制的整体认知尚不足20%，仍有大量未知领域有待探索。 现阶段，我们将PD-L1表达水平作为评估免疫治疗相关性的关键指标，同时也会参考MSI状态、TMB表达等因素。若患者这些指标呈现高表达，则可能从免疫治疗中获益，甚至通过单药免疫治疗实现长期生存。当前，科学家们正聚焦于肠道微生物菌群与免疫治疗相关性的研究，这些研究均处于基础探索层面。 我相信，随着人工智能技术在辅助诊疗领域的深入应用，将能够筛选出部分适宜免疫治疗的患者群体。不同患者对免疫治疗的反应存在差异：部分患者可能获益显著，而另一部分患者则可能面临更多不良反应。 总体而言，患者的机体功能状态，包括慢性炎症控制情况，是目前我们认为可减轻部分患者免疫治疗相关不良反应的关键因素。 医悦汇：在irAEs管理领域，未来最值得期待的研究方向或临床突破是什么？ 信涛教授：免疫治疗尚处于1.0发展阶段。在2024至2025年期间，免疫治疗开启了联合治疗的双靶模式，例如伊沃西单抗联合贝伐单抗等治疗方案。此外，部分厂商将原有的静脉注射给药方式革新为皮下注射模式，使患者能够像治疗高血压、糖尿病一样，实现居家自主皮下注射，采用自充式注射装置。这一变革有效降低了静脉注射可能引发的免疫风暴及免疫治疗相关不良反应。 未来，免疫治疗领域还将拓展至CAR-T等新型治疗系统。相较于当前以PD-1，PD-L1，CTLA-4等单一靶点为主的治疗手段，免疫治疗仍具有广阔的发展空间。我个人认为，免疫治疗目前仍处于持续探索与完善的进程中，未来必将取得显著进步与突破。
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