椎管内压力变化-椎管内麻醉严重并发症1例
2019-09-27 邓利 医学信息
患者，男，77岁，门诊以“混合痔、便秘”收治入院。30+年前，患者无明显诱因出现便时肛门肿物脱出，便后可自行回纳，便纸带血，自行外用药物（具体不详）后症状缓解。后上述症状间断发作，未正规治疗。6+月前无明显诱因出现上述症状加重。入院专科查体：肛门居中，外观无畸形，肛缘截石位顺时针3、8~9、12点位皮赘隆突，色褐，质软，无触痛；指检示：肛管及直肠下段未扪及异常包块，指套退出无血染。肛门镜示：齿线上
椎管内麻醉是将药物局麻药、阿片类注入椎管内某一腔隙，使局麻药物作用于脊神经根而致相应部位产生麻醉作用，可逆性阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的一种麻醉方法，该麻醉方式操作简便、效果好、对患者创伤小，常被应用于整形外科、产科、妇科等手术的常规麻醉方式。
椎管内麻醉包含蛛网膜下腔阻滞（又称腰麻）、硬脊膜外腔阻滞（又称硬膜外麻醉）和腰硬联合麻醉三种类型。椎管内麻醉的并发症是指药物作用或技术操作给机体带来的不良反应，头痛（PDPHA）、腰痛及恶心呕吐（PONV）是麻醉并发症常见类型。现将我院2018年4月1日肛肠科收治的1例椎管内麻醉并发症患者具体治疗经过报道如下。
1.临床资料
患者，男，77岁，门诊以“混合痔、便秘”收治入院。30+年前，患者无明显诱因出现便时肛门肿物脱出，便后可自行回纳，便纸带血，自行外用药物（具体不详）后症状缓解。后上述症状间断发作，未正规治疗。6+月前无明显诱因出现上述症状加重。入院专科查体：肛门居中，外观无畸形，肛缘截石位顺时针3、8~9、12点位皮赘隆突，色褐，质软，无触痛；指检示：肛管及直肠下段未扪及异常包块，指套退出无血染。肛门镜示：齿线上直肠下端粘膜1、3、5、7、9、11点位充血、隆突、肥厚，未见渗血，与对应外痔融合形成混合痔。初步诊断：①中医诊断：痔病，湿热下注证；②西医诊断：混合痔，便秘。
血常规：白细胞8.2×109/L、中性粒细胞计数6.48×1012/L，中性粒细胞百分比79%，红细胞4.71×1012/L、血红蛋白157g/L、血小板126×109/L。患者中性偏高，术后予抗感染治疗。凝血功能基本正常。肛门镜示：齿线上直肠下端粘膜1、3、5、7、9、11点位充血、隆突、肥厚，未见渗血，与对应外痔融合形成混合痔。随机血糖：10.8mmol/L，最终西医诊断结果为腰椎椎管狭窄椎，管内占位［硬膜外（下）血肿可能性大］，腰椎退行性侧突，混合痔，腰椎间盘突出症，T12椎体陈旧性骨折，左下肢肌间静脉血栓，结直肠多发性息肉，前列腺增生，便秘。
治疗：麻醉和手术方式：硬腰联合麻醉下直肠粘膜环切术（SPH）、内痔硬化剂注射术。麻醉后，患者取截石位，常规消毒肛周及会阴部皮肤，铺手术巾，消毒肛管及直肠下段。用圆形肛门镜扩肛，在其引导下放入并固定三窗透明肛镜，在半弧形缝扎器引导下用1-0可吸收线在齿线上约2.5 cm截石位顺时针1~3、5~7、9~11点位行一圈间断单荷包缝合，将钉钻头放入肛内，置于荷包线上，收紧荷包并结扎，将荷包线牵引出牵引孔打结，旋紧吻合器，击发，静待30s，缓慢取出吻合器；3-0慕丝线分别结扎1、3、5、7、9、11点位形成“耳朵”。检查发现11点位“耳朵”结扎区轻微渗血，予4-0可吸收线缝扎止血。细查无出血后，取出透明肛镜。分别以小弯钳夹1、3、5、7、9、11点位内痔痔核，以1∶1消痔灵、利多卡因注射液呈扇形注射至粘膜充盈。
细查无明显出血后，吲哚美辛呋喃唑酮栓塞肛，壳聚糖凝胶塞肛，凝胶海绵、紫草油纱塞肛，“塔形”纱布加压固定，取吻合器内组织一枚送病理检查。术后处理：给予吸氧，心电、血氧监测，静滴硫酸阿米卡星预防感染及补液支持等治疗。患者术后诉腰背部疼痛不适，无头昏、眼花、胸闷气紧等不适，按压麻醉部位疼痛更甚，考虑麻醉操作影响，给予醋氯芬酸肠溶片后疼痛稍缓解。患者左下肢麻木、无力，左下肢肌力1级，考虑其原因是椎管内麻醉后硬膜外血肿，脊神经根损伤，椎间盘突出压迫脊神经根。
诊断显示椎管内积气压迫神经可能性大，排除了硬膜外血肿的发生。予甘露醇、地塞米松静滴减轻椎管内压迫，同时行穿刺抽气缓解神经根压迫。在C臂精确定位下，在积气最明显区域用5号腰穿针经腰L2~L3椎间隙穿刺到达硬膜外腔，抽出积气约0.5ml，整个操作过程顺利，无进入血管和蛛网膜下腔迹象，患者无特殊不适，退出腰穿针后透明敷贴覆盖穿刺点，安返病房。嘱患者继续平卧休息。测血压160/90mmHg，患者无明显头晕、头痛症状，予硝苯地平缓释片10mg口服降压治疗，术后血压波动在130~170/65~100mmHg，患者既往无高血压病史，入院测血压正常，但不排除高血压病可能，目前给予硝苯地平缓释片降压。
腰椎MRI示：①T10~L1节段椎管内背侧梭形及线形异常信号，硬膜外（下）血肿可能，建议结合CT检查。②L2/3、L4/5椎间盘退变，L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出（L4/5椎间盘突出为著）并椎管明显狭窄。③T12椎体陈旧性压缩。④腰椎骨质增生。⑤腰椎结构不稳，L4椎体I°前滑脱（图1）。后在全麻下行经后路经后路T10~L1椎板切除、椎管减压、硬膜外血肿清除、自体骨植骨术，术后转入ICU继续治疗。
图1 腰椎MRI矢状位扫描图
2.讨论
血肿、气肿和脊髓损伤等是椎管内麻醉的常见并发症。麻醉术后并发椎管内硬膜外腔血肿，压迫脊髓是危及患者安全的严重并发症。因此，凡是拟选择椎管内麻醉方式的，术前需详细询问病史，尤其是有无血液系统及抗凝病史，仔细查体，有无脊柱畸形等。研究证实，患者年龄、手术类型、手术时间、是否患感染性疾病、出血量、是否合并糖尿病及是否合并高血压，是椎管内麻醉严重并发症发生的危险因素。
地塞米松给药方式、手术类型、出血量、是否合并高血压，是患者椎管内麻醉术后头痛发生的独立危险因素。地塞米松是椎管内麻醉后头痛的独立影响因素，且能够降低椎管内麻醉后头痛的发生风险。为降低患者椎管内麻醉后头痛的发生，患者在术前应接受适量地塞米松治疗。
与正常人相比，T12椎体陈旧性骨折，腰椎椎管狭窄患者更易发生创伤性脊椎硬膜、外血肿。所以对于术前已确诊的强直性脊椎炎患者，最好避免选择椎管内麻醉。对于硬膜外穿刺置术后突然感腰背部剧痛，要立即查明原因，及时检查双下肢运动及感觉功能，尽快对患者进行MRI、CT影像技术检查。目前硬膜外血肿重要的诊断手段是MRI，MRI对椎管内软组织辨别性能良好，可清晰显示硬膜外血肿的部位、范围大小以及脊髓受压后的改变，可区别脊髓硬膜外血肿与硬膜外肿瘤、脊髓硬膜下血肿。
急性血肿患者的CT表现为高密度影形状，而急性病症患者常常表现为CT影像密度混杂不均。因此，患者接受硬膜外麻醉术后，医护人员一定要按时定时对患者进行随访，对椎管内硬膜外血肿症状及时发现诊断并制定治疗和预后方案，避免严重并发症的发生如截瘫。本例患者在治疗过程中左下肢浅感觉减退，考虑发生的可能原因是椎管内麻醉后硬膜外血肿或脊神经根损伤或椎间盘突出压迫脊神经根。
腰部CT检测后指示其椎管内积气压迫神经可能性大。在积气最明显椎间隙穿刺到达硬膜外腔，抽出积气，患者积气较前明显减少。PanniMK等指出硬膜外积气4~6ml时，未造成明显的脊髓压迫征象，而表现为超长感觉和运动阻滞。李熊刚研究显示，硬膜外腔内的气体造成高压环境，致高位脊髓直接受压，出现外周性呼吸衰竭、脊髓缺血，患者最终抢救无效死亡。
郭圣东等分析了1例患者围术期椎管内硬膜外血肿发生的原因，排除麻醉操作所引起的原因，并根据其病史及影像学特点，最终一致认为患者为自发性椎管内硬膜外血肿。造成硬膜外血肿的因素很多，大致分为：①内因：有凝血障碍、椎管内血管畸形、高血压、糖尿病、动脉硬化、门脉高压、妊娠等；②外因：多由于穿刺针或操作技术不熟练等引起。本例患者虽然出凝血时间正常，但不能排除凝血功能异常或存在其他血液系统疾病的可能性。本例患者排除治疗过程中麻醉操作和既往病史的影响，但是患者T12椎体陈旧性骨折治疗过程中，硬膜外血肿发生在T10~L1，其可能与T12的病变相关，不排除自发性硬膜外血肿。
椎管及椎体积气（air bubble，AB）发生在下胸椎及上腰椎的比例较大，我们考虑是临床上T11、T12和L1、L2椎体OPF发生率较高。可以看出大多数积气发生在椎管内及骨水泥内（94.7%）。而椎管内积气又主要分布于椎体后方椎管前侧，约占总积气患者数的一半。本例患者治疗过程中椎管内存在少量积气，医生嘱患者平卧休息，予甘露醇、地塞米松静滴减轻压迫，予维生素B1、B12静滴营养神经。腰椎间盘突出症（lumbar disc hemiatio）以一类疼痛症状的综合征，由于髓核从破裂的纤维环凸出对神经产生刺激、压迫所引起。影像学检查方法是腰椎类疾病诊断和治疗的主要方式。本例患者腰椎CT检查结果显示，患者存在腰椎间盘突出症，T12椎体陈旧性骨折，腰椎椎管狭窄和腰椎退行性侧突。
患者出现左下肢水肿，MRI检查确诊为左下肢肌间静脉血栓，考虑患者术后左下肢有静脉血栓形成，但未完全堵塞血管，椎管内占位［硬膜外（下）］血肿可能性大，建议对患者尽早行椎管内减压治疗。全麻下行经后路经后路T10~L1椎板切除、椎管减压、硬膜外血肿清除、自体骨植骨术，术后转入ICU继续治疗。
防治措施：①椎管内麻醉后患者并发症时间不一，应定时进行随访；②硬膜外或静脉镇痛会混淆并发症的发现，因此，一旦发现外周神经学的变化应及时停止止痛，密切观察患者病症；③对此并发症应给予脱水、皮质类、固醇激素及神经营养药物等综合治疗；在治疗过程中可请肛肠科会诊协助查看患者病情变化，继续予预防感染、营养神经、脱水消肿、保护胃黏膜、止咳化痰对症治疗，复查胸腰段MRI检查；④必要时可行硬膜外腔穿刺抽气减压；⑤予以持续心电监护、吸氧及雾化稀释痰液，静脉输液止血、预防感染、减轻脊髓水肿及维持水电解质平衡等治疗。⑥患者在治疗过程中应适量活动双下肢，静脉输液止血、预防感染等。
原始出处：
邓利.椎管内压力变化-椎管内麻醉严重并发症1例[J].医学信息,2018,31(19):190-192.
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