脑炎患儿被输错药后死亡事件:比辞退护士更重要的是制度性反省

2019-10-16 吴帅 健康界

10月14日,媒体一则《江苏脑炎患儿被输错药后死亡 卫健委:已介入调查》的新闻引起了大家广泛的关注。9月8日,宜兴市民文敏(化名)5岁的儿子朱宸熠因高烧在江苏宜兴市人民医院儿科治疗期间,护士错将医嘱“甘露醇”拿成了“甲硝唑”。等到发现时,一整袋“甲硝唑”已经输入孩子体内。此后孩子病情加重,当天医治无效去世。宜兴市人民医院出具的住院诊疗记录显示,朱宸熠入院诊断为“病毒性脑炎(精神型)”,住院后经过治

10月14日,媒体一则《江苏脑炎患儿被输错药后死亡 卫健委:已介入调查》的新闻引起了大家广泛的关注。

9月8日,宜兴市民文敏(化名)5岁的儿子朱宸熠因高烧在江苏宜兴市人民医院儿科治疗期间,护士错将医嘱“甘露醇”拿成了“甲硝唑”。等到发现时,一整袋“甲硝唑”已经输入孩子体内。此后孩子病情加重,当天医治无效去世。

宜兴市人民医院出具的住院诊疗记录显示,朱宸熠入院诊断为“病毒性脑炎(精神型)”,住院后经过治疗症状无好转,“仍有高热,纳较差,临床未愈”,出院诊断依旧为病毒性脑炎(精神型)。

文敏提供的输液单显示,医生所开原本为剂量75ml的“20%甘露醇注射液”,但朱宸熠输完的为100ml的“甲硝唑氯化钠注射液”。

院方“轻微责任”说容易激怒舆论

笔者注意到这样一个细节——10月13日,宜兴市卫健委和涉事医院曾组织家属协商处理此事。见面会上,涉事医院院方表示,根据专家进行的事故鉴定,院方只承担“轻微责任”,双方并未达成一致性意见。

在性命攸关的事情上,在家庭痛失最重要成员的悲痛环境下,院方急着表态只承担“轻微责任”,不激怒患儿家庭才怪。所以才有了“未达成一致性意见”,以及这个事件被放到风口浪尖,引起舆论的极度敏感和反感。

一方面,院方说“轻微责任”,又把两个涉事的当班护士第一时间辞退,处理力度如此之大和速度如此之快,和这个轻微责任说相比,有分裂之嫌。

还有声音说,目前医院已与患儿家属就善后事宜达成一致,医院也为此承受了名誉损失,大有息事宁人的味道在。但是,面对这种行为和后果,医院不应该承受名誉损失?或者还是应该怪患者家属把这个事件捅给了媒体?

当然,虽然我很反感有网友那种极端的观点——这是犯罪,应该抓护士去追究刑责。但是,我同样反感那种“轻微责任”论,认为这是在小题大做的论调。

因为这两种极端的态度,对于我们理性认识和反省教训方面,一点帮助也没有。

医学要严谨,判断要理性

医疗是高风险行业,这是最大的特点。这个新闻事件,将这种特点暴露得淋漓尽致。

虽然有权威机构认定患童是死于“急性坏死性脑病”,但在这个过程中,护士误输了甲硝唑,延误了甘露醇的输入,这个细节的错误,对这个糟糕结果的影响有多大?在这个核心细节的判断上,我们应该是严谨的,一切以专业机构的权威鉴定为依据。

而不能想当然地认为影响无足轻重,或者直接把质疑当成结论,我看到有媒体直接就定性为“输错药致5岁患儿死亡”,有误导公众之嫌。

当我们想表达什么之前,其实不表达什么同样重要。在评论者掌握事件背景信息不全的基础上,靠经验和想当然就做出过于草率的判断,这至少不应该是医者行为。

医学要严谨,判断要理性,我们不能用一种错误去批评和反对另一种错误。护士粗心配错了药物,评论者粗心搞错了判断,本质上是一样的。

辞退护士不能代替制度性反省

有评论者说,医院有“三查七对”规定预防类似错误。三查,查药品的有效期,配伍禁忌;查药品有无变质、浑浊;查药品的安瓿有无破损,瓶盖有无松动。七对,查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对用法。一定要确保准确无误之后才能对患者用药。护士,没有严格执行这个操作规定,才导致犯下了这个错误。

问题在于,是什么因素造成了护士没有严格执行这个操作规范?按照医疗常识判断,如此危重的脑炎疾病患儿,护士应该投入更多的注意力,尽量避免差错,才是正常的。但现在,这一切为什么并没有发生呢?

有一见事情值得肯定。新闻称,事件发生后,宜兴市卫健委立即立案调查。经初步调查,确认当班护士违反操作规范,误输“甲硝唑”。宜兴市人民医院已对2名当班护士作出辞退的决定。宜兴市卫健委等相关部门将依据最终调查结果,对相关人员依法依规作出处理。

这个通告强调了两个细节:第一,这还只是初步调查,后续会有更完整的调查结论。第二,问责不仅仅只是到护士,而且还可能到相关管理者。

是的,辞退护士不能代替制度性反省。一者,对“三查七对”的医疗制度有没有定期组织培训、学习和考核?二者,在执行过程中,有无监督和检查?确保落到实处。最后,护士的工作是否超负荷?如果是超负荷运行,牺牲医疗安全来确保数量,忙中出错就是一种必然的结果。

辞退和追责不是最终目的,真正有价值和意义的是唤醒,唤醒责任感和专业精神,进行系统性的制度性的反省,不断提升医疗安全质量,这才是对社会和医疗真正的负责任。

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