脑炎患儿被输错药后死亡事件：比辞退护士更重要的是制度性反省
2019-10-16 吴帅 健康界
10月14日，媒体一则《江苏脑炎患儿被输错药后死亡 卫健委：已介入调查》的新闻引起了大家广泛的关注。9月8日，宜兴市民文敏（化名）5岁的儿子朱宸熠因高烧在江苏宜兴市人民医院儿科治疗期间，护士错将医嘱“甘露醇”拿成了“甲硝唑”。等到发现时，一整袋“甲硝唑”已经输入孩子体内。此后孩子病情加重，当天医治无效去世。宜兴市人民医院出具的住院诊疗记录显示，朱宸熠入院诊断为“病毒性脑炎（精神型）”，住院后经过治
10月14日，媒体一则《江苏脑炎患儿被输错药后死亡 卫健委：已介入调查》的新闻引起了大家广泛的关注。
9月8日，宜兴市民文敏（化名）5岁的儿子朱宸熠因高烧在江苏宜兴市人民医院儿科治疗期间，护士错将医嘱“甘露醇”拿成了“甲硝唑”。等到发现时，一整袋“甲硝唑”已经输入孩子体内。此后孩子病情加重，当天医治无效去世。
文敏提供的输液单显示，医生所开原本为剂量75ml的“20％甘露醇注射液”，但朱宸熠输完的为100ml的“甲硝唑氯化钠注射液”。
院方“轻微责任”说容易激怒舆论
笔者注意到这样一个细节——10月13日，宜兴市卫健委和涉事医院曾组织家属协商处理此事。见面会上，涉事医院院方表示，根据专家进行的事故鉴定，院方只承担“轻微责任”，双方并未达成一致性意见。
在性命攸关的事情上，在家庭痛失最重要成员的悲痛环境下，院方急着表态只承担“轻微责任”，不激怒患儿家庭才怪。所以才有了“未达成一致性意见”，以及这个事件被放到风口浪尖，引起舆论的极度敏感和反感。
一方面，院方说“轻微责任”，又把两个涉事的当班护士第一时间辞退，处理力度如此之大和速度如此之快，和这个轻微责任说相比，有分裂之嫌。
还有声音说，目前医院已与患儿家属就善后事宜达成一致，医院也为此承受了名誉损失，大有息事宁人的味道在。但是，面对这种行为和后果，医院不应该承受名誉损失？或者还是应该怪患者家属把这个事件捅给了媒体？
当然，虽然我很反感有网友那种极端的观点——这是犯罪，应该抓护士去追究刑责。但是，我同样反感那种“轻微责任”论，认为这是在小题大做的论调。
因为这两种极端的态度，对于我们理性认识和反省教训方面，一点帮助也没有。
医学要严谨，判断要理性
医疗是高风险行业，这是最大的特点。这个新闻事件，将这种特点暴露得淋漓尽致。
虽然有权威机构认定患童是死于“急性坏死性脑病”，但在这个过程中，护士误输了甲硝唑，延误了甘露醇的输入，这个细节的错误，对这个糟糕结果的影响有多大？在这个核心细节的判断上，我们应该是严谨的，一切以专业机构的权威鉴定为依据。
而不能想当然地认为影响无足轻重，或者直接把质疑当成结论，我看到有媒体直接就定性为“输错药致5岁患儿死亡”，有误导公众之嫌。
当我们想表达什么之前，其实不表达什么同样重要。在评论者掌握事件背景信息不全的基础上，靠经验和想当然就做出过于草率的判断，这至少不应该是医者行为。
医学要严谨，判断要理性，我们不能用一种错误去批评和反对另一种错误。护士粗心配错了药物，评论者粗心搞错了判断，本质上是一样的。
辞退护士不能代替制度性反省
有评论者说，医院有“三查七对”规定预防类似错误。三查，查药品的有效期，配伍禁忌；查药品有无变质、浑浊；查药品的安瓿有无破损，瓶盖有无松动。七对，查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对用法。一定要确保准确无误之后才能对患者用药。护士，没有严格执行这个操作规定，才导致犯下了这个错误。
问题在于，是什么因素造成了护士没有严格执行这个操作规范？按照医疗常识判断，如此危重的脑炎疾病患儿，护士应该投入更多的注意力，尽量避免差错，才是正常的。但现在，这一切为什么并没有发生呢？
有一见事情值得肯定。新闻称，事件发生后，宜兴市卫健委立即立案调查。经初步调查，确认当班护士违反操作规范，误输“甲硝唑”。宜兴市人民医院已对2名当班护士作出辞退的决定。宜兴市卫健委等相关部门将依据最终调查结果，对相关人员依法依规作出处理。
这个通告强调了两个细节：第一，这还只是初步调查，后续会有更完整的调查结论。第二，问责不仅仅只是到护士，而且还可能到相关管理者。
是的，辞退护士不能代替制度性反省。一者，对“三查七对”的医疗制度有没有定期组织培训、学习和考核？二者，在执行过程中，有无监督和检查？确保落到实处。最后，护士的工作是否超负荷？如果是超负荷运行，牺牲医疗安全来确保数量，忙中出错就是一种必然的结果。
辞退和追责不是最终目的，真正有价值和意义的是唤醒，唤醒责任感和专业精神，进行系统性的制度性的反省，不断提升医疗安全质量，这才是对社会和医疗真正的负责任。
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这就是中国
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