单角子宫妊娠期急性扭转1例

2020-01-06 袁艺萍 郑秀惠 杨晓涛 中国实用妇科与产科杂志

生理情况下,约80%的女性子宫右旋, 5%子宫 左旋,但子宫旋转角度一般不超过30°;当旋转角 度超过45°,甚至接近或大于180°时,可出现严重 症状,即为病理性子宫扭转[1-2]。妊娠期子宫扭转 是指妊娠期由于各种原因(外界或者内部)子宫旋 转超过45°,临床非常少见,如处理不及时可造成 胎儿死亡,死亡率约为12%[3]。该病起病急,病情 严重,易被误诊而严重危及母胎生命。本文结合 中国人民解

生理情况下,约80%的女性子宫右旋, 5%子宫 左旋,但子宫旋转角度一般不超过30°;当旋转角 度超过45°,甚至接近或大于180°时,可出现严重 症状,即为病理性子宫扭转[1-2]。妊娠期子宫扭转 是指妊娠期由于各种原因(外界或者内部)子宫旋 转超过45°,临床非常少见,如处理不及时可造成 胎儿死亡,死亡率约为12%[3]。该病起病急,病情 严重,易被误诊而严重危及母胎生命。本文结合 中国人民解放军陆军军医大学陆军特色医学中心 收治的1例单角子宫妊娠期急性扭转患者,并查阅 国内外相关文献进行分析,旨在提高临床医师对 该病的认识及诊治水平。现报道如下。

1 病历摘要

患者40岁,因“停经37+2周,黑矇、头晕、心慌、 胸闷3d”于2018年8月31日急诊入院。患者 G6P2,1999年、2007年分别在外院阴道分娩一体 重2850g活男婴及2900g活女婴;人工流产3次;既 往无子宫畸形史,此次未行孕前检查。孕期正规 产前检查共10次,血压正常,孕期辅助检查均正 常。现孕37+2周,入院前3d在工作时无明显诱因 出现黑矇,持续数秒,伴头晕、心慌、气促、呼吸困 难,无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适,休息后自行 好转,未诊治。入院前2h无明显诱因再次出现上 述症状,休息后好转,后患者处于左侧倾斜坐位 时,突然出现右下腹胀痛不适,无其他部位放射痛,改变体位为右侧倾斜坐位后,未能缓解,虽无 呼吸困难、头痛、恶心、呕吐,但头晕、胸闷、心慌症 状较前加重,并出现黑矇、视物模糊,之后晕厥、面 色苍白、大汗淋漓,意识丧失,无口吐白沫、四肢抽 搐,症状持续数秒后苏醒,遂来我院就诊。 入院查体:体温36.7℃,血压106/74mmHg,心 率116次/min,神清,精神萎靡,腹部膨隆如孕足 月,腹软,右下腹压痛,似可触及胎肢体,其余部位 无压痛及反跳痛。产科查体:宫高31cm,腹围 92cm,胎心率150次/min,头先露,高浮,宫缩间隔 2min,持续10s;肛查:头先露,高浮,宫口未开,胎 膜未破,坐骨棘不突,坐骨切迹大于两横指,骶尾 关节活动。2018年3月7日腹部超声:左肾未显 示,右肾正常。2018年8月15日产科超声检查:宫 内单活胎,双顶径(BPD) 8.6cm,头围(HC)30.9cm, 腹围(AC)31.1cm,股骨长(FL) 6.6cm,估测胎儿体 重(2494±364) g,胎盘位于子宫后壁,下缘距宫颈 内口>7cm;羊水指数:右上腹 5.0cm,左上腹 4.2cm,右下腹6.1cm,左下腹1.6cm,未见光点漂 浮;脐动脉血流收缩末期峰值与舒张末期峰值比 值(S/D) =2.3。提示:晚孕、单活胎,胎儿脐带绕颈1 周。入院后急诊床旁超声:单胎,可见胎心、胎动, 胎盘位于前壁,厚度38mm,下缘距宫颈内口显示 不清,羊水最大暗区5.2cm,颈部可见“U”形压迹, 环颈血流可见;胎心监护:宫缩应激试验(CST)阴 性,在持续胎监过程中突然出现胎心心动过缓,基 线60次/min,变异消失,考虑胎儿窘迫,急诊行子 宫下段剖宫产术。术中见:子宫及右附件呈紫黑 色缺血状态,向左逆时针180°扭转,予顺时针手法 复位子宫后,见子宫下段形成差,胎头高浮,于子 宫下段横行切开子宫肌层,见胎方位左枕前(LOA),迅速取出一男婴,体重2900g,立即台下抢 救, 1、 5、10minApgar评分1、 4、 5分。胎儿娩出后 予缩宫素10U宫体注射,卡贝缩宫素1mL静脉缓 推,胎盘不能自娩,人工剥离胎盘完整。子宫切口 缝合后将子宫娩出盆腔,见子宫为右侧单角子宫, 右附件大小及位置正常,子宫及右侧附件血供恢 复良好,未见明显卒中或坏死样改变。左侧圆韧 带与子宫左侧下段相连,有左侧正常外观形态的 卵巢及部分输卵管,但输卵管与子宫不直接相 连。手术顺利,痊愈出院。出院诊断:妊娠37+2周, G6P3,LOA,剖宫产;胎儿窘迫;单角子宫妊娠期急 性扭转(右侧);残角子宫(左侧);左肾缺如;新生 儿窒息(重度)。新生儿于19d后痊愈出院,一直母 乳喂养,术后42d随访,母子均无明显异常。

2 讨论

2.1 子宫扭转病因 子宫扭转分为非妊娠期扭转 和妊娠期扭转[4],非妊娠期子宫扭转多发生在盆腔 病理情况下,如双子宫、单角子宫、双角子宫、子宫 发育异常、盆腔粘连、一侧子宫肌瘤等。妊娠期子 宫一般轻度右旋,扭转时也以右旋多见[5]。常见病 因有: (1)支持子宫的韧带松弛。(2)子宫畸形:两 侧韧带对子宫的支持不均衡。(3)妊娠合并子宫肌 瘤、卵巢肿瘤。(4)其他原因:脊椎畸形、盆腔粘连、 胎位不正、异常宫缩、性生活、突然的体位改变、经 产妇腹壁松弛等。由于该病无典型临床症状,绝 大部分病例术前不能明确诊断甚至误诊,也常由 于疏忽甚至探查不清具体方位,仅在胎儿娩出后, 才发现子宫切口位于子宫宫底、侧壁、后壁而明确 诊断。因此,当临床上遇到不明原因的胎儿窘迫 时,应警惕本病的可能性。查体时子宫向一侧偏 斜,耻骨联合上扪及因旋转而形成的横行凹陷,先 露高浮,产程进展受阻,对诊断有重要参考价值。 该病预后与手术时间早晚和子宫扭转严重程度直 接相关。本例患者为右侧单角子宫,右侧韧带位 置正常,左侧宫角缺如,左输卵管及骨盆漏斗韧带 未与左侧宫角相连,左侧阔韧带正常结构缺失,左 侧圆韧带与子宫体左侧下段相连,使妊娠子宫重 心偏移,失去对称性及平衡性,且患者为经产妇(2 次顺产),腹壁松弛,故出现向左180°扭转。

2.2 单角子宫的成因及分类分型 单角子宫是胚 胎发育过程中仅一侧副中肾管正常发育,同侧卵 巢和输卵管的形态功能正常;另一侧副中肾管完全未发育或未形成管道,未发育侧卵巢、输卵管和 肾脏亦往往缺如。女性生殖道畸形有许多分类, 但目前世界范围内广泛采用美国生育协会(AFS) 1988年制定的生殖道畸形分类系统。根据子宫、 阴道发育异常的不同进行分类:Ⅰ类:副中肾管发 育不良:包括子宫、阴道未发育,该类畸形患者无 生育潜能;Ⅱ类:泌尿生殖窦发育不良:泌尿生殖 窦未参与形成阴道下端,主要表现为不同程度的 阴道闭锁;Ⅲ类:副中肾管融合异常:又可进一步 分为副中肾管垂直融合异常、侧面融合异常和垂 直-侧面融合异常,主要表现为阴道的各种隔。根 据米勒管发育异常的发生阶段进一步将子宫发育 异常分成7种不同的类型:Ⅰ型:不同程度的子宫 发育不全或缺失;Ⅱ型:单角子宫、残角子宫(一侧 中肾旁管发育不全或者缺失);Ⅲ型:双子宫(中肾 旁管未融合,各自发育成子宫和阴道);Ⅳ型:双角 子宫(宫角在宫底水平融合不全);Ⅴ型:纵隔子宫 (子宫阴道纵隔未吸收或吸收不全);Ⅵ型:弓形子 宫(宫底有一轻微凹陷:源于近乎完全吸收的子宫 阴道纵隔);Ⅶ型:己烯雌酚(DES)相关异常(胎儿 期在宫内受乙烯雌酚暴露可引起子宫肌层形成收 缩带样发育异常,宫腔呈T形改变)。本例病例属 于Ⅲ类Ⅱ型。

2.3 临床表现、诊断及鉴别诊断 妊娠期子宫扭 转多发生与妊娠中晚期[6]。临床表现大多无特异 性,严重程度取决于扭转时间和幅度,可以完全无 任何临床症状,也可表现为恶心、呕吐、腹胀、腹 痛、腹泻、阴道流血,或泌尿系统症状如少尿、血尿 等[7],甚至发生休克。由于扭转阻断子宫及附件血 液循环,胎盘缺氧缺血引起血管破裂出血、蜕膜坏 死,继而导致流产、早产,甚至胎死宫内。腹部检 查子宫大于妊娠周数,宫体张力增高如板状,压痛 明显,胎心音消失,胎位不清,常误诊为胎盘早剥; 阴道检查宫颈暴露困难,螺旋状阴道顶端,故阴道 检查具有较大的诊断价值。子宫扭转典型的临床 表现需与子宫破裂、胎盘早剥、腹腔妊娠、胎位异 常、盆腔包块扭转、急性阑尾炎等疾病相鉴别[8]。 因该病罕见,一些医师对本病认识不足,易误诊。 辅助检查有一定的参考价值,目前最常用的有3 种: (1)超声:胎盘位置较既往明显改变,子宫肌瘤 明显偏离原有位置,彩色多普勒显示卵巢血管位 于子宫前方[9]。(2)CT:因子宫扭转导致部分肠管 位于子宫前方,CT显示宫腔前方气体征像图。(3)MRI:软组织显影能力佳,对阴道上段的变化及判 断盆腔器官有重要意义,阴道上段由“H”形变成 “X”形。本例孕妇以头晕、黑矇为首发症状,继而 心慌、胸闷逐渐加重并出现晕厥、腹痛,可能与子 宫扭转导致自主神经紊乱、子宫缺血等有关。发 病前后超声提示前后胎盘位置的变化也未引起足 够重视,加上既往患者无子宫畸形史,所以术前并 未确诊子宫扭转,而是考虑胎儿窘迫,怀疑胎盘早 剥急诊行手术治疗。因经验欠缺,且易忽视对诊 断有益的阴道检查,故仅凭临床症状及常规查体 误诊率高。

2.4 处理 妊娠早中期子宫扭转首先考虑复位子 宫,评估母婴安全及风险后可继续妊娠至足月;孕 晚期子宫扭转往往病情紧急,胎心异常,无法经阴 道分娩,扭转时间越长子宫缺血越重,母胎预后越 差。故一旦怀疑或确诊,应立即开腹探查。如无 法查清具体方位或复位困难者,应据具体情况,在 确定切口下无子宫血管的前提下,行前壁高横切 口、后壁下段、宫底部垂直切口或古典式剖宫产, 术中避免损伤输尿管、肠管、子宫血管。术中探查 如有血管内血栓形成者应先钳夹子宫血管后再行 复位,防止肺栓塞。如扭转时间长且有坏疽,可考 虑行子宫切除术。术中一旦发现导致子宫扭转的 因素,如卵巢肿瘤、子宫肌瘤、盆腔粘连带等应同 时给予积极处理。对无需切除子宫的患者,复位 后可行圆韧带缩短术,避免术后发生再次扭转、子 宫下段后壁切口处粘连、性交疼痛等[10-11]。本例患 者子宫虽缺血呈紫色,但无坏死,也未见明确血栓 形成,复位后立即行剖宫产术,手术及时有效,术 后严密监测并采取预防血栓等对症治疗,恢复顺 利。新生儿虽发生重度窒息,经积极抢救复苏,亦 恢复顺利,遗憾的是由于时间紧迫未留下手术前 后的影像资料。 本病重在预防,孕前应常规体检,行妇科查体 及超声检查,排除子宫肌瘤、子宫畸形、卵巢肿瘤 等疾病。孕中晚期应避免腹压突然增加,如体位 突然改变、重体力劳动及咳嗽、便秘等。妊娠期子 宫扭转虽罕见,但发病急,且目前缺乏诊断标准, 后果严重,因此产科医务人员要有足够的意识,积 极处理,最大限度保证母婴安全[12-14]。

参考文献略。

原始出处:

袁艺萍,郑秀惠,杨晓涛,尹 娜等,单角子宫妊娠期急性扭转1例报告并文献复习[J],中国实用妇科与产科杂志,2019,35(12)。