再代偿概念适用于AIH相关肝硬化吗？

自身免疫性肝炎（AIH）相关肝硬化以肝纤维化为核心病理特征，常伴肝功能损伤及腹水、肝性脑病、静脉曲张出血等严重并发症，且部分患者症状不典型，增加了早期识别与诊断的难度。临床诊疗中，该疾病面临诸多挑战：免疫抑制治疗疗效个体差异大，肝硬化再代偿率低，失代偿期患者预后差。因此，探索更有效的治疗策略以实现临床突破，成为紧迫任务。

近期，上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科马雄教授针对《再代偿概念适用于AIH相关肝硬化吗？》课题进行了深入分享，肝胆相照平台特将精彩内容整理成文，供临床医生参考，助力诊疗水平提升。

01 AIH的诊断

• AIH的诊断标准

1. AIH的诊断应基于IgG水平显著升高、自身抗体阳性及可能的肝脏组织学特征（证据等级2，强推荐，强共识）。

2. 诊断AIH时需仔细排除所有已知急慢性肝病病因，但AIH可与代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）、酒精性肝病 （ALD）或病毒性肝炎共存（证据等级3，强推荐，强共识）。

3. 若使用啮齿动物组织切片检测抗核抗体（ANA）和抗平滑肌抗体（SMA），推荐采用简化诊断标准（证据等级3，强推荐，强共识）。

4. 若使用HEp-2细胞或酶联免疫吸附试验检测ANA和SMA，可采用更新的简化诊断标准（证据等级3，弱推荐，共识）。

5. 在简化评分系统中可应用国际AIH病理学组（IAHPG）共识组织学标准，以提高诊断敏感性（证据等级3，弱推荐，强共识）。

6. 对于急性AIH、AIH重叠综合征、合并其他肝病或药物诱导的自身免疫样肝炎（DI-ALH）病例，应谨慎应用诊断评分系统（证据等级3，强推荐，强共识）。

• AIH的诊断流程

02 AIH的治疗

• AIH的治疗目标与时机

AIH治疗应以实现完全生化应答（CBR）、临床症状和组织学缓解为目标（证据等级2，强推荐，强共识）。

通过治疗降低致残率和死亡率，并改善生活质量（证据等级1，强推荐，强共识）。

推荐对所有活动性疾病患者（包括进展期肝纤维化和/或代偿期肝硬化患者）行免疫抑制治疗（证据等级1，强推荐，强共识）。

• 2025EASL关于AIH的治疗推荐

推荐泼尼松龙30 - 40毫克启动后减至维持剂量，可加用硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯维持生化缓解。

• IAIHG对AIH治疗应答标准和治疗终点的共识

治疗1个月时，需监测丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平：若降幅达到50% 以上，即可判定为快速应答。治疗6个月时，需同步评估ALT及免疫球蛋白G（IgG）水平：若二者均恢复至正常范围，则判定为达到完全生化应答。疗程完成阶段（通常为治疗2.5至3年），需行肝组织穿刺活检：若肝组织活动指数（HAI）评分＜4，则可判定为组织学缓解。其中快速应答可以预测AIH完全生化应答和组织学缓解。

03 AIH：肝纤维化/肝硬化可以逆转

• 免疫抑制治疗可以逆转AIH纤维化

马雄教授团队一项针对160例AIH患者再评估肝活检的研究显示，经免疫抑制剂治疗，69.4%（111例）的患者达到组织学缓解（HAl≤3），30.6%（49例）的患者仍存在持续性组织学活动（HAl≥4）。近期扩大样本量进行研究，结果发现AIH经三年免疫抑制治疗后组织学缓解和纤维化逆转，治疗前后均进行肝脏病理学检查的AIH患者367例，81%（297例）纤维化逆转，72.8%（267例）组织学缓解。治疗后患者ALT≤14和IgG≤12的患者肝组织学缓解率较高。

• 免疫抑制治疗AIH肝硬化失代偿期患者

马雄教授介绍了一项针对AIH肝硬化失代偿期患者治疗的重要研究。该研究纳入82例患者，中位随访17.5个月。78%（64例）的患者接受了糖皮质激素治疗，其中62.5%（40例）经激素治疗后失代偿并发症消失。研究结果发现部分AIH失代偿期患者小剂量激素（20mg）治疗后可获临床改善。

一项全球多中心研究，纳入了232例AIH相关失代偿期肝硬化病例，92%（214例）的患者进行了糖皮质激素的治疗，8%（18例）没有进行糖皮质激素的治疗。治疗组存活率56%。未治疗组存活率11%。研究结果发现OHE≤2期且MELD-Na≤28的AIH相关肝硬化失代偿期患者将从免疫抑制治疗中获益；治疗后4周MELD-Na降低11以上者，死亡/肝移植的阴性预测值为100%。

• 2025EASL关于AIH相关肝硬化失代偿期的推荐意见

推荐意见：

AIH相关失代偿期肝硬化患者应评估是否进行肝移植（证据等级2，强推荐，强共识）；

对于存在疾病活动迹象（转氨酶水平升高和/或mHAl≥4）的AIH相关失代偿期肝硬化患者，应考虑糖皮质激素治疗（证据等级4，强推荐，强共识）。

• 2021 Baveno VII肝硬化再代偿定义

消除/抑制/治愈肝硬化的主要病因，腹水消失（停用利尿剂）、无肝性脑病（停用乳果糖/利福昔明）、无静脉曲张出血至少12个月，肝功能持续改善（白蛋白、INR、胆红素）。

• AIH相关肝硬化再代偿——仁济数据

研究设计：单中心回顾性研究，收集了2009年1月至2022年12月的AIH相关肝硬化患者，根据是否发生过失代偿事件分为AIH相关肝硬化代偿期和失代偿期两组。在1722例AIH患者中，排除不符合标准的1140例后，379例为代偿期肝硬化患者（其中55例在免疫抑制治疗后进展为失代偿期肝硬化），203例为失代偿期肝硬化患者，最终纳入258例失代偿期肝硬化患者，220例接受了免疫抑制治疗，38例未接受。

基于此研究，研究团队提出AIH相关肝硬化再代偿的定义：

临床并发症消失[无腹水（停用利尿剂）、无肝性脑病（停用乳果糖及利福昔明）、无胃食管静脉曲张破裂出血]至少1年；

肝功能稳定改善（Child-Pugh评分和/或MELD评分改善）；

病因学抑制：免疫抑制治疗后获得生化缓解。

后续再代偿研究围绕这一标准展开。研究显示，在220例接受免疫抑制治疗的AIH相关肝硬化失代偿期患者中，48.1%的AIH失代偿肝硬化患者临床改善（失代偿并发症消退至少1年且肝功能稳定改善），30.9%的AIH失代偿肝硬化患者经免疫抑制治疗后获得再代偿（生化缓解+临床并发症消退至少1年+肝功能稳定改善）。

经回归分析，再代偿的预测因素包括：腹水是唯一并发症、IgG水平、血小板计数、胆红素水平。进一步研究显示，代偿期与再代偿期肝硬化患者的风险比为2.1（p=0.48），未再代偿期与再代偿期的肝硬化患者的风险比为20.5（p=0.003），这表明再代偿的获得可显著改善AIH相关肝硬化失代偿期患者的总体生存率。

  【参考文献】

[1] EASL. J Hepatol, 2025.

[2] Li Y,  Xiao X, Ma X. Clin Rev Allergy lmmunol. 2021.

[3] Wang Z, .., Ma X. Clin Rev Allergy Immunol, 2017.

[4] Arvaniti P,..., IAIHG. Clin Gastroenterol Hepatol, 2025.

[5] Chen Y,...,Xiao X, Ma X. JHEP Reports 2025.