ACC.26丨王清教授：高血压、风湿性心脏病、心梗二级预防与降脂新策略——LBCT VI最新进展

深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

在ACC.26大会的Late-Breaking Clinical Trials VI专场中，多项研究围绕心血管疾病管理中的核心临床问题展开，内容涵盖高血压生活方式干预、风湿性心脏病药物治疗、稳定期心肌梗死后二级预防策略优化，以及高甘油三酯血症相关动脉粥样硬化干预等多个重要领域。这些研究一方面重新审视经典治疗在现代管理背景下的适用边界，另一方面也推动“食物即药物”、代谢靶向治疗等新策略进入循证评价阶段。整体来看，本场专场释放出的关键信号是：心血管管理正在从经验性延续走向基于风险分层和真实获益的精准决策。

01 THRIVE Pilot Trial：“食物即药物”干预为高血压管理带来新思路

当前心血管预防领域的一个重要难点在于，高血压负担依然沉重，而不同种族和族裔人群在患病率、治疗可及性及临床结局方面仍存在显著差异。THRIVE（Food is Medicine Pilot Trial）试点研究将“食物即药物”理念真正落地到社区高血压管理中，针对居住在健康食品匮乏地区的黑人或西班牙裔成年人，探索以营养师指导、果蔬处方、定制化短信支持和社会资源链接为核心的综合干预，是否能够改善饮食模式并带来血压获益。 该研究为一项随机、对照、试点研究，共纳入80例受试者，均为未控制高血压的黑人或西班牙裔成人。受试者按1:1随机分配至THRIVE干预组或对照组，随访24周。

THRIVE方案是一个多组件干预体系，与对照组接受标准果蔬包相比，THRIVE组在此基础上增加了营养师辅导、果蔬处方（可在FARMacy领取或送货上门，并附食谱卡）、适应性双向短信支持，以及社会资源链接。研究的主要终点是DASH饮食依从性，次要终点包括血压、HbA1c、尿钠/钾比、生活质量及患者报告结局等。

受试者平均年龄54岁，57%为女性，62%为黑人/非裔美国人，76%处于1级或2级高血压，90%为超重或肥胖，平均HbA1c为5.8%。基线DASH评分仅为3.8（总分9分）。24周时，THRIVE组DASH评分较基线提高0.8分，健康饮食指数增加10.6分，后者达到统计学显著性（P=0.010）。THRIVE组收缩压较基线下降6.8 mmHg，组间差异为-6.5 mmHg。且降压获益与DASH依从性之间存在剂量-反应关系：在DASH依从性较高的THRIVE参与者中，24周收缩压下降达到13.3 mmHg（P=0.010）。

图1. THRIVE试验主要终点

与既往仅强调“少盐、多菜”的饮食干预研究不同，THRIVE并非停留在生活方式宣教层面，而是把营养师指导、果蔬处方和社区支持真正整合进高血压管理路径中。研究在24周时观察到收缩压下降6.8 mmHg、组间差异-6.5 mmHg，而在DASH依从性较高的人群中降幅甚至达到13.3 mmHg，提示“食物即药物”策略在高风险、资源受限人群中具有现实应用潜力。当然，作为一项试点研究，THRIVE仍存在局限性，包括样本量较小、随访时间较短，以及饮食数据存在一定自我报告偏倚。因此，此研究尚不足以直接改变常规高血压诊疗路径，但提供了更具前景的临床干预思路。未来仍需开展更大样本、长期随访的随机研究，以进一步验证其临床价值。

02 Dig-RHD Trial：地高辛在风湿性心脏病中的再定位

心力衰竭是风湿性心脏病（rheumatic heart disease, RHD）患者死亡的主要原因之一，但目前针对这类患者，仍缺乏被充分证实可改善临床结局的药物治疗。既往研究显示，地高辛在RHD患者中的使用率可达20%–40%，但针对这一特定人群的随机对照证据始终不足。基于此，Digoxin in Patients with Rheumatic Heart Disease（Dig-RHD）研究系统评估了地高辛在症状性RHD患者中的临床疗效。

Dig-RHD是一项研究者发起的多中心、随机、安慰剂对照试验，共纳入1769例患者，其中880例接受地高辛治疗，879例接受安慰剂治疗，平均随访2.1年。入组对象为超声证实的RHD，且合并心力衰竭、房颤，或既往正在使用地高辛。研究按是否存在房颤进行分层随机。主要终点为全因死亡或新发/加重心力衰竭的复合终点。基线时，患者平均年龄约46岁，71%为女性，70%合并房颤，90%处于NYHA II–IV级，85%存在中重度二尖瓣狭窄，平均二尖瓣口面积仅1.2 cm²，平均左室射血分数为58%。

结果显示，主要复合终点在地高辛组和安慰剂组的发生率分别为31.4%和35.5%，风险比（HR）为0.82（95% CI 0.70–0.97，P=0.02）。进一步分析表明，这一获益主要由新发心力衰竭或恶化事件的减少驱动，地高辛组和安慰剂组分别为26.2%和29.4%，HR为0.82（95% CI 0.69–0.98）。而在全因死亡方面，两组差异并不明显。亚组分析提示，地高辛的获益在基线合并房颤以及入组前已使用地高辛的患者中更为显著。

图2. Dig-RHD试验主要终点

Dig-RHD作为首个以临床结局为导向、评估地高辛治疗风湿性心脏病的随机对照试验，其结果对RHD患者的常规管理具有重要临床意义。研究表明，地高辛作为一种廉价、易获得且总体安全的药物，为症状性RHD患者的药物治疗提供了新的循证依据。然而，需要理性看待其获益边界：本研究观察到的临床获益主要来新发心力衰竭或恶化事件的减少，而全因死亡并未显著下降，提示地高辛的作用更可能体现在减少失代偿和延缓症状恶化，而非改善长期生存结局。此外，亚组分析显示，基线合并房颤或既往已使用地高辛的患者获益可能更为明显，提示不同临床表型之间可能存在治疗反应异质性，未来仍需进一步开展个体化治疗策略的探索与验证。

03 SMART-DECISION Trial：稳定期心肌梗死后长期β受体阻滞剂停用再评估

既往β受体阻滞剂在合并心衰或左室射血分数下降的心肌梗死患者中地位明确，然而，在当前以再灌注治疗和指南指导药物治疗为基础的现代管理模式下，其在低风险、稳定期患者中的长期价值仍存争议。对于心肌梗死后病情稳定、无心力衰竭且左室收缩功能保留的患者，长期维持β受体阻滞剂治疗是否必要仍是临床关注的焦点。既往ABYSS试验显示，在急性心肌梗死发生1年后中断β受体阻滞剂长期治疗，并未证实可降低死亡或不良心血管事件风险，且对生活质量未见明显改善。此次ACC会议公布的SMART-DECISION研究在此基础上进一步提供了随机证据。

SMART-DECISION是一项研究者发起、开放标签、随机、非劣效试验。研究纳入急性心肌梗死后至少1年、持续接受β受体阻滞剂治疗、LVEF≥40%、且无心衰的稳定患者，排除了既往房颤、持续心衰治疗、LVEF<40%或存在β受体阻滞剂禁忌者。最终共纳入2540例患者，其中1246例分配至停用β受体阻滞剂组，1294例分配至继续治疗组。研究预设主要终点为全因死亡、再发心肌梗死或心衰住院的复合终点，按HR=1.4设定非劣效界值。

在基线特征方面，研究纳入人群平均年龄约63岁，女性仅占约13%，STEMI患者占56%–57%，多支病变比例约59%–61%，接受PCI治疗者超过97%，从指数心肌梗死到随机化的中位时间为4.6–4.8年，基线LVEF中位数为59%。在临床结局方面，停用β受体阻滞剂组和继续治疗组的主要复合终点发生率分别为7.2%和9.0%，HR为0.80（95%CI 0.57–1.13），非劣效性检验P=0.001，提示停药策略在主要临床结局上不劣于继续治疗。次要终点分析总体未显示停药带来明显不利影响，全因死亡、再发心肌梗死、心衰住院、心血管死亡以及心血管死亡/再发心肌梗死/心衰住院复合终点在两组间均无显著差异。此外，停用β受体阻滞剂并未导致LVEF持续下降，也未带来NT-proBNP的长期不利变化。需要注意的是，停药后未控制心动过速的发生比例明显升高，12个月时为7.1%，而继续治疗组仅为1.5%。

图3. SMART-DECISION试验主要终点

该研究表明，对于心肌梗死后1年以上仍持续接受β受体阻滞剂治疗的稳定患者，在全因死亡、再发心肌梗死或心力衰竭住院这一复合终点上，停用β受体阻滞剂并不劣于继续治疗。SMART-DECISION是首项随机研究证实在无左心室收缩功能障碍或心力衰竭的心肌梗死后患者中，停用β受体阻滞剂在临床结局方面不劣于继续使用，因次对β受体阻滞剂远期维持治疗的适用边界作出了新的界定，也推动心肌梗死后二级预防策略由“全覆盖”向“精准维持”转变。与ABYSS试验相比，SMART-DECISION研究人群从指数心肌梗死到随机化的中位时间更长（4.6–4.8年 vs. 2.9年），提示其入组患者整体处于更晚期、病情更为稳定的阶段。鉴于β受体阻滞剂的获益可能高度依赖患者风险分层及治疗时相，未来如何更精准地界定“稳定性心肌梗死”人群，并识别真正适合停药的患者，将是这一领域进一步研究的关键。

04 Essence–TIMI 73b CCTA研究：APOC3抑制剂Olezarsen对冠状动脉粥样硬化的影响

载脂蛋白C-III（apolipoprotein C-III, APOC3）是甘油三酯富集脂蛋白（triglyceride-rich lipoprotein, TRL）代谢的重要调控分子。遗传学研究显示，APOC3功能缺失与更低的甘油三酯水平及更低的冠心病终生风险相关。作为靶向APOC3的反义寡核苷酸，olezarsen在既往Essence–TIMI 73b主试验中已显示出显著降低甘油三酯和残余胆固醇的作用。在中度高甘油三酯血症人群中，其对LDL-C基本无明显影响，同时可带来一定幅度的apoB下降。基于此，Essence–TIMI 73b CCTA Trial系统评估了APOC3抑制剂olezarsen对冠状动脉粥样硬化负荷的影响，旨在直接检验降低甘油三酯/残余胆固醇是否能够转化为冠脉斑块生物学改善。

该研究为一项嵌套于Essence–TIMI 73b中的多中心、随机、双盲、安慰剂对照CCTA亚研究。总体试验纳入高甘油三酯血症且心血管风险升高患者，影像学亚研究要求基线CCTA存在可量化的非钙化斑块容积（non-calcified plaque volume, NCPV），并于12个月时重复CCTA。主要终点为12个月安慰剂校正的NCPV百分比变化，关键次要终点为低衰减斑块容积（low-attenuation plaque volume, LAPV）变化。

亚研究共纳入468例参与者，其中olezarsen组349例，安慰剂组119例。中位年龄63岁，女性占31%，糖尿病比例高达56%，既往冠心病占42.5%，97%接受至少一种背景降脂治疗，约79%的参与者使用他汀，约45%接受两种及以上降脂药物。基线中位甘油三酯为249 mg/dL，残余胆固醇53 mg/dL，LDL-C水平81 mg/dL，apoB 93 mg/dL。基线中位NCPV为125 mm³，LAPV为4.3 mm³。

在降脂方面，6个月时，相比安慰剂，olezarsen可使甘油三酯下降64%，残余胆固醇下降72%，VLDL-C下降61%，non-HDL-C下降23%，apoB下降16%，而LDL-C无显著差异。然而，在影像终点方面，12 个月时，主要终点NCPV百分比变化在olezarsen组与安慰剂组之间无显著差异，安慰剂校正最小二乘均值差为2.98%（95%CI -3.36-9.33，P=0.36）。关键次要终点LAPV同样未见差异，安慰剂校正百分比变化差为 -68.17%（95%CI -266.14-129.81，P=0.50）。此外，钙化斑块、纤维斑块、纤维脂肪斑块及总斑块容积变化均未观察到显著组间差异。

图4. Essence–TIMI 73b CCTA研究主要终点

本研究表明，在以中度高甘油三酯血症为主的患者中，于标准降脂治疗基础上加用olezarsen可显著降低甘油三酯和残余胆固醇水平，并轻度降低载脂蛋白B水平，但在12个月随访时并未观察到冠脉非钙化斑块体积的改善。该结果提示，在当前强化降脂治疗背景下，单纯降低残余胆固醇和TRL不能带来预期中的“超额”抗动脉粥样硬化获益。不过，这一结论仍需结合研究设计加以审慎解读：本研究随访时间仅为12个月，相较于部分既往斑块影像学研究仍然偏短。例如，GLAGOV研究在他汀治疗基础上采用血管内超声随访18个月评估evolocumab的斑块改善效应，而PARADIGM研究采用CCTA观察他汀与未用他汀患者的斑块进展，中位扫描间隔长达3.4年。因此，未来仍有必要进一步延长随访时间，并最终依赖心血管结局试验来明确APOC3抑制策略是否能够转化为真实的临床获益。