一例宫内妊娠合并宫外妊娠病例分析

2020-06-16 周小花 周建鸿 马天仲 生殖医学杂志

患者,女,23岁,未婚,孕1产0,因“停经8+3 周,右下腹痛1天余”于2019年8月30日入本院。

患者,女,23岁,未婚,孕1产0,因“停经8+3 周,右下腹痛1天余”于2019年8月30日入本院。

患者平素月经规律,末次月经2019年7月2 日,停经1月余自测尿妊免阳性,2019年8月8日 外院查保胎二项示:血 HCG  1 344.00U/ml,孕酮 102.75nmol /L。8月29日无明显诱因出现右下腹 痛,呈胀痛,持续性发生,无放射到其他部位,无阴道 流血。遂至湛江市第二人民医院就诊,行阴道B超检查提示:宫内早孕,孕7+ 周,胚胎存活;右侧卵巢 旁混合声团(13mm×18mm),性质待定,考虑“异位妊娠?”。查保胎二项示:血 HCG 99 199U/ml, 孕酮71.01nmol /L,未予特殊处理。8月30日于湛 江市和家宝医院就诊,查阴道B超示:宫内早孕,胚 胎孕8+ 周大小,见心管搏动;右侧卵巢旁异常囊性 包块(17mm×18mm),考虑宫外孕可能性大;右卵 巢内小囊,考虑黄体囊肿可能。医生建议尽快入院 手术,患者未住院。后转诊我院。复查阴道B超提 示:宫内早孕,存活,约7+ 周左右;右卵巢旁环状暗 区(15mm×14mm)(图1A),考虑宫外孕可能,右 卵巢内液性暗区,考虑黄体可能。妇科检查:外阴发 育正常,阴道畅,内可见少许白色分泌物;宫颈轻度 糜烂,宫口未开,宫颈无举痛,未见活动性出血;子宫 前位,无压痛,活动可;右附件区压痛阳性,无反跳 痛;左附件区未及明显异常。门诊以“1.宫内早孕; 2.异位妊娠”收入我院。

入院后向患者及其家属交代病情及风险,为缩 短手术时间,建议行腹腔镜下患侧输卵管切除术,且告知手术可能引起流产、术后不保证生育等风险,患 者及其家属表示了解病情并同意行腹腔镜下患侧输 卵管切除术。术前予黄体酮保胎治疗,充分做好术 前准备。于当天送手术室在全麻下行腹腔镜右侧输 卵管切除术。术中见:子宫增大如孕7+ 周,表面光 滑;左侧附件外观未见异常;右侧卵巢外观正常,输 卵管壶腹部可见一包块,大小约 3cm×2cm× 1cm,表面紫蓝,无破口(图1B、 C);盆腔无粘连,盆 腔积血30ml。术后无阴道出血,术后予五水头孢 唑林钠预防感染及黄体酮保胎治疗。9月2日病理 结果提示右侧输卵管妊娠(图1D)。9月3日复查 血 HCG 122 769U/ml;阴道B超示:宫内妊娠,胚 胎存活,孕龄约为8+ 周;右侧卵巢内无回声,黄体可 能。随访:2019年10月4日孕早期唐氏超声示: ( 1)宫内妊娠,单活胎,胎儿大小相当于 12+ 周; ( 2)胎儿颈部透明层(NT)正常范围内;( 3)胎盘低置 状态;( 4)建议产前咨询及定期复查。


讨  论

宫内妊娠合并宫外妊娠(heterotopic  p re gnanc y, HP)是指子宫内妊娠同时合并子宫外妊娠,是早孕 期少见的并发症,其发生率在自然妊娠占1/8 000~ 1/30 000[ 1]。该疾病最早是由Duverney在1708年 行尸体解剖时发现的,随着促排卵及IVF/ICSI -ET 等辅助生殖技术的发展,其发生率上升至1/100~ 1/500[ 2 -3],也逐渐提高人们对 HP的警惕性。HP 与异位妊娠、多胎妊娠有相同的病因[ 4],如原发性或 继发性不孕史、盆腔炎病史、盆腔结核、宫腔操作史、 应用促排药物及辅助生殖技术助孕等。目前,随着 辅助生殖技术的发展,HP发生几率越来越高,且较 普通育龄女性高[ 5]。尤其输卵管因素(输卵管积水 及慢性输卵管炎)不孕是女性发生 HP的高危因 素[ 6]。HP与先兆流产及异位妊娠的临床症状相 似,有停经后阴道出血、下腹痛或伴有腹腔出血等症 状,部分患者可无明显表现。有研究表明IVF-ET 术后14d时β -HCG水平高、孕酮水平低及不规则 阴道流血可能是提示 HP的3个危险因素[ 7]。HP 诊疗的关键在于早期发现以便尽早治疗,超声检查 是该病诊断的重要依据,尤其是阴道超声。有研究 发现,腹部超声、阴道超声诊断 HP的阳性率分别为 52.0%、96.0%,阴道超声是诊断 HP的重要手段, 联合腹部超声可提高 HP的诊断率[ 8]。HP治疗方 案主要有开腹或腹腔镜手术治疗、经阴道超声引导 下减胎、孕囊内注射10%KCL或米菲司酮[ 9]及中西 医结合治疗[10]等。减胎术难度较大且难以控制,宫 外注射药物易使宫内胎儿致畸[11]。手术治疗具有 明确诊断作用且疗效也最为确切,目前妇产科医生 对腹腔镜手术治疗异位妊娠较熟练,且该术式具有 手术过程快、术中出血少、术后恢复快、损伤小及对 子宫的牵拉较小从而减轻对宫内胎儿影响等优点。 有研究发现行患侧输卵管切除术,其保胎率达 90.0%;有随访研究表示 HP患者孕期接受腹腔镜 治疗的孕妇分娩胎儿未发现远期不良结局[12 -16]。 冯翼飞[17]的研究表明在宫内外妊娠的手术治疗中, 为了减少对宫内胎儿的影响,应在保持术野清晰的 前提下降低二氧化碳气腹压力。腹腔镜手术治疗宫 内外同时妊娠的患者,其宫内妊娠成功率及活产率 有所增加,Soriano等[18]及何善阳等[ 5]学者均有类 似的报导。故目前 HP的治疗首选腹腔镜手术。随 经济和腹腔镜手术的发展,在临床上单孔腹腔镜已有所发展,单孔腹腔镜切口经脐部入腹,其美容效果 令人满意,但其操作难度大及操作时间较传统腹腔 镜长,故术者应根据患者的具体病情、患者的意愿及 者技术水平选择术式[19 -20]。 HP的发生率低,自然妊娠者甚少,当确诊宫内 妊娠或异位妊娠时极易忽视同时存在其他部位妊 娠,故易出现漏诊或误诊。本案例患者为自然受孕, 且无盆腔炎病史、宫腔操作史及应用促排药物和辅 助生殖技术助孕等高危因素,其临床症状为停经后 下腹痛,无阴道流血,故该案例较为典型。该患者最 早查血 HCG确认妊娠,因孕周较小,未能排除宫外 孕。患者孕8+ 周时通过多家医院、多次阴道超声检 查确诊为 HP。因患者及其家属意愿为保留宫内胎 儿,故该 HP患者的治疗应以安全、快速及彻底为原 则,减少对宫内胎儿的影响,彻底清除宫外妊娠组 织。患者收入我院后积极予腹腔镜探查术,为缩短 手术时间及减少子宫的牵拉,采用腹腔镜下患侧输 卵管切除术,从而达到保住宫内胎儿的目的。该患 者手术顺利,恢复良好,后期仍在随访中。本案例再 次表明,HP主要通过阴道超声诊断,对于有生育要 求且宫内胎儿发育良好的 HP患者,腹腔镜手术是 治疗 HP的首选方法。 综上所述,HP在自然受孕的孕妇中极少见,无 高危因素而发生的 HP更是罕见。在临床上接诊早 孕伴或不伴有阴道流血及腹痛的孕妇,无论有无盆 腔炎、宫腔操作史及行辅助生殖技术助孕等因素,均 应警惕宫内妊娠合并宫外妊娠的发生。阴道超声是 目前诊断 HP的最好手段,应密切监测胚胎的发育 并尽早作出诊断。宫内宫外同时妊娠的治疗原则应 依患者病情及有无生育要求制定。治疗以药物、腹 式与腹腔镜手术治疗及经阴道 B超引导下减胎术 为主,具体术式应根据患者具体情况而定。

参考文献略。

原始出处:

周小花,周建鸿,马天仲,黄思毅等,一例宫内妊娠合并宫外妊娠病例分析[J],生殖医学杂志,2020,29(5).



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  1. 2020-08-10 jacob9231

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