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顽固性感染性休克患者的治疗

2018/11/10 作者:杨梅   来源:重症医学 我要评论2


拯救脓毒症指南感染性休克患者提供了一个具体的治疗框架。这些指南包括抗菌治疗、源头控制、液体治疗和有针对性地使用血管扩张剂。但还有一小部分患者对这些治疗措施没有反应,病情逐渐恶化,导致顽固性休克和进行性多器官衰竭。目前对于这类患者的治疗还没有具体的指南。

顽固性感染性休克的定义是:伴有终末器官功能障碍的低血压,常需大剂量升压药维持,病死率高达60%。若需要升压的患者去甲肾上腺素用量≥1 μg/kg/min,其病死率可高达80-90%。微循环障碍和缺血性后果也常见于这类患者。因此有必要改善这一小群危重患者的预后。

本文概述了英国一家严重呼吸衰竭专科中心为治疗已经明确或怀疑产毒细菌感染的患者而实施的不同干预措施。

这些措施包括:

白蛋白:

在需要进行持续的液体复苏时,先用平衡晶体液进行初始扩容,然后输入20%的人血白蛋白。虽然白蛋白对于感染性休克的作用还不清楚,但临床研究确实表现出一定的获益。

氢化可的松:

糖皮质激素常用于治疗感染性休克。虽然与使用氢化可的松相关的生存获益还有待于临床试验的证明,但在疾病严重程度评分最高的患者中可以看到它的有益作用。该专科中心给顽固性休克患者使用了氢化可地松(静推50mg后,8mg/h维持)。

股动脉置管:

对于顽固性感染性休克患者,这是有创血压监测的常规应用。随着这些患者目标平均动脉压(MAP)的升高,升压药的用量也减少了。

更低的MAP目标:

在这家专科咨询中心,顽固性感染性休克患者的目标MAP被下调至50-55mmHg以减少升压药的需求量,后者又反过来改善了组织灌注,并降低了乳酸。由于血管加压素可增加顽固性感染性休克患者外周和肠系膜缺血的风险,这类患者没有使用该药。此外,对使用大剂量升压药的患者也避免了早期肠内营养,首选的是肠外营养,直至休克纠正。

镇静的最小化:

目前的指南建议,对机械通气的脓毒症患者的镇静应该最小化。但对于这种方法不能生搬硬套。顽固性感染性休克患者常有意识水平的下降,因此这部分患者的镇静需求应该低于一般的ICU脓毒症患者。还有,休克患者的肝脏代谢发生改变,肾清除率降低也会造成镇静药物的蓄积。这就是为什么顽固性感染性休克患者的镇静要最小化。镇静的一线策略是阿片类药物联合小剂量丙泊酚。

补充硫胺素和维生素C:

危重患者的维生素C水平往往较低。在感染性休克患者中,维生素C缺乏以及硫胺素的绝对或相对缺乏也很常见。该中心对顽固性休克患者给予维生素C(4.5g/d)联合硫胺素(2.25g/d)一天三次,直至休克纠正。两药联用是因为二者有协同效应,联用似乎更有效。

辅助抗生素治疗:

顽固性感染性休克患者使用了克林霉素,直到微生物检验排除了产毒致病菌或器官功能障碍趋于稳定。

静脉注射免疫球蛋白(IVIG):

目前的指南不建议脓毒症患者使用IVIG,但顽固性感染性休克患者则可以使用,因为早期使用似乎可以获益。

左西孟旦:

使用左西孟旦并维持钙离子水平可改善顽固性感染性休克患者的心功能。这就是为什么对于超声心动图表现为中-重度左室收缩功能障碍以及终末器官灌注不良的患者要给予左西孟旦。

依前列醇和肝素:

对顽固性感染性休克合并外周花斑的患者静脉输注了小剂量依前列醇以改善微循环血流,防止外周血栓事件的发生。前列环素缓慢输注可降低外周的缺血并发症。出现播散性血管内凝血或怀疑终末器官有微血栓形成时,也可以经静脉给予小剂量肝素。

肾脏替代治疗:

对顽固性感染性休克患者早期启动了血液透析滤过(剂量为40-60 mg/kg/h),以迅速控制体温并纠正代谢性酸中毒。

体外循环支持:

体外循环技术为高选择性的顽固性感染性休克患者提供了呼吸和心脏支持,也有助于使疾病状态趋于稳定,为其他治疗性干预措施发挥作用争取时间。体外循环支持还能够改善全身的氧输送,降低胸腔内压,提高二氧化碳清除率、管理酸碱平衡以及改善心肌功能。

事实上,顽固性感染性休克患者的治疗仍然存在挑战。现有的常规干预措施往往不能实施,因此任何时候如有必要都可以采取不同的方法,这一点很重要。虽然已经讨论过的许多干预措施可能都缺乏确凿的证据,但对这一小群病死率极高的患者来说,它们非常便宜、能够被广范接受,可能有助于达到血流动力学稳定并逆转病情的进展。



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一个字-牛

学习了谢谢分享

(来自:梅斯医学APP)

2018/11/25 16:19:40 回复

jyzxjiangqin

顽固性感染性休克的治疗。

(来自:梅斯医学APP)

2018/11/20 20:36:06 回复

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