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患者胸部碰不得，医生警惕了！又是一场恶战！

2020-07-19 李鸿政 听李医生说

胸痛血肌酐横纹肌溶解症
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来了个胸痛患者，为什么仅有左侧疼痛，右边不痛呢？

来了个胸痛患者，为什么仅有左侧疼痛，右边不痛呢？

36岁男，杨某，公司中层干部，爱好体育。这次公司活动，举行了篮球比赛，尽管费尽九牛二虎之力，仍然输掉了比赛。
 
输了比赛自然不开心，甚至说有些难过，朋友劝说不就是一场比赛而已嘛，但争强好胜的他依然觉得苦闷，尤其是想到工作中各种不如意，当晚多喝了几杯，嗯，纠正一下，是多喝了几瓶，啤酒。
 
本就不胜酒力，这回倒好，醉了一塌糊涂。
 
借酒消愁，愁更愁。
 
杨某醉酒后，不说话，瘫倒就睡。呼噜声惊人。还呕了朋友一身。第二天一大早，杨某悠悠醒来，发现头痛难受，更要命的是，胸口也是隐隐作痛，每一次深呼吸，胸痛更厉害。头痛他倒不在乎，但是胸痛，让他害怕了。
 
因为他父亲就是因为胸痛而去世，那是2年前了，医生诊断为急性心肌梗死，刚到急诊科就不行了。所以杨某对胸痛特别敏感。
 
特别害怕。
 
在女朋友的帮助下，开车来到就近医院的急诊科。
 
接诊的是又是咱们的熟人，老马，一个常年征战在急诊科的中年医生。
 
老马简单了解了患者（杨某）的情况后，认为杨某是喝多了，很多人醉酒后第二天仍然会有这样那样的不舒服，一般问题不大。所以安慰了杨某几句。
 
但胸痛毕竟不是小问题，急诊科还是胸痛急诊中心呢。这意味着，任何一个急诊科医生都不应该简单对待患者的胸痛，即便患者说是被刀子割伤了胸口明确是外伤痛，也要见到伤口确认了真的是外伤而不是心梗才罢休。
 
就是这么一回事。

虽然患者不是典型的胸口压榨样疼痛（急性心梗典型胸痛表现），不是闷闷痛，老马还是让规培医师给患者做了一个心电图。当听到患者说既往有高血压病史，尤其是听到患者说自己的父亲是心梗而去世后，老马就更加警惕了，开医嘱让护士给患者抽血化验心肌肌钙蛋白、心肌酶学等一系列指标。

 
患者36岁，既往有高血压病史，父亲心梗去世，现在有胸痛.....随便抓一个急诊科医生过来，都要警惕患者有心梗可能，起码得排除心梗吧。只要心电图、肌钙蛋白等没问题，其他的胸痛病因还有时间给慢慢整。
 
杨某又告诉老马，医生，我感觉全身都没力气，尤其是左侧肩膀、手臂、大腿这一侧都很痛，还有些麻，不知道为什么。
 
老马嘀咕了一句，酒鬼，看来真的是第一次醉酒，若是经常喝酒醉酒估计对这些反应都不会在乎了。但患者说到的左侧肢体疼痛还真勾起了老马的好奇心。
 
为什么会这样呢？
 
为什么仅有左侧疼痛，右边不痛呢，老马也纳闷。老马在寻思有哪些疾病会引起偏侧肢体疼痛呢，一时半晌找不到满意的解释。这时候患者的女朋友提供了关键的信息，她说患者昨晚一直是左侧卧位睡的，会不会是压伤了这边肢体才引起的疼痛啊。
 
老马一看患者的发型，的确是左边头发瘪了许多，默认了患者朋友的说法。转头给她一个赞赏，说让醉酒的人一侧卧位睡觉是正确的，你做的很对，如果是平躺睡觉，说不定患者一个呕吐就窒息，甚至一命呜呼了。
 
患者女朋友尴尬笑了笑，说前几天看节目看到医生在电视上这么教，我也就现学现用，谁让他喝得这么死。言语之外难免责怪。
 
但如果能左右侧卧轮流来就更好了，老马说，单独偏一边睡的确容易压伤肢体的，还好现在看起来没啥，过两天就好了。
 
老马也没再说下去了，因为他知道，要想轮流让醉酒者左右侧翻睡，那旁边伺候的人就必须频频醒来帮忙调整体位，这换了谁能受得了。再说，患者也不是一动不动的，一般不会压出大问题。除非患者真的醉得跟死了一样动也不动，那就真有可能压出褥疮来。
 
患者心电图出来了，没啥。不是心梗图形。
 
心肌肌钙蛋白结果也是床边可以做的，所以很快也有了结果，都没有特别异常。估计不是心梗，这都在老马的意料之内。
 
但事情没那么顺利。、
 
没过多久，患者说胸口越来越痛了，连呼吸都觉得费力了。
 
这再次引起了老马的警惕。
 
于是让规培医师再次给患者拉了个心电图。患者不解，说刚刚不是做了心电图嘛，怎么又要做。老马只好给他解释，患者病情随时变化，心电图也是要动态复查的，现在没有心梗，不代表等下没有心梗。
 

患者只好再次撩起衣服，露出胸口，让规培医师涂抹酒精连接电极。

心电图依然没什么事。
 
不是心梗。
 
但患者的确有呼吸费力了啊。老马站在旁边，看的一清二楚。患者每一口吸气，似乎都要很努力。
 
胸痛也加重了吗，老马问。
 
是的，胸痛，感觉呼吸费劲。患者说，额头上冒出了汗珠。
 
很多疾病都会导致呼吸费力，比如重症肺炎、肺栓塞、心衰、重症肌无力等等，但患者的病情进展比较快，原因不明，得进一步检查。
 
会不会是重症肌无力啊，规培医师问老马。
 
老马摇摇头，说患者全身乏力，要警惕这些疾病，但是重症肌无力不会有胸痛的。而且患者既往也没有这个病史。为了确认患者是否有重症肌无力，老马再次问了情况，患者也没听说过什么重症肌无力。但患者是个体育健将，这哪会是重症肌无力呢。
 

推过去做个胸部CT吧，看看有没有肺炎等情况。老马说。刚刚老马已经给患者听诊过双肺了，没听到很特殊的情况，估计也不会是肺炎。但具体是什么情况，现在也说不清楚。

 

 

病人同意做CT。

 
在准备去做CT前，老马准备再次给患者听诊双肺。
 
这一次听诊器刚碰到患者胸部，患者就皱起了眉头。这个表现很让老马疑惑。
 
我的听诊器很凉吗？老马问患者，是不是听筒太凉了刺激了你？
 
患者摇摇头，说不冷，就是痛。
 
这更让老马奇怪了。
 
我就是轻轻用点力把听诊器放在你胸口而已，怎么就痛了呢。
 
患者皱着眉头，说胸口痛，你用听诊器按住的时候更痛。
 
老马听到这句话的时候，冷汗直流，羞愧的无地自容，但也不能让患者看出来自己的羞愧。为什么羞愧呢。一个胸痛的病人，老马先入为主先到了排除心梗。但从始至终忘了去深入了解患者胸痛的性质了，比如没有去按压一下患者的胸口，看看到底是胸部软组织病变导致的疼痛，还是胸腔脏器里面的脏器病变引起的疼痛。
 
老马的听诊器按压患者胸口引起疼痛加剧，这提示患者胸痛很可能是局部肌肉软组织的病变，而不是胸腔脏器的病变啊，如果是心梗引起胸痛，按压胸壁应该不会加剧疼痛的。我怎么这么糊涂了呢，真是忙晕了，老马差点羞红了脸。
 
刚刚连接心电图电极的时候也是很痛啊，我忍住了。患者委屈的说。
 
你痛你得说出来啊，你不说我怎么知道你疼痛呢。老马差点恼羞成怒，哭笑不得。难怪他对再次做心电图有些抵触，原来都是有原因的。
 
为了证实患者是胸壁肌肉软组织病变出现的胸痛，老马刻意用手指到处压迫几下，结果都痛得他嗷嗷叫。
 
老马这回胸有成竹了。心梗痛会死人，而胸壁软组织炎症导致的疼痛，那是无论如何也不会死人的，老马也不再担心了。
 
患者的胸痛和呼吸费力估计都是跟胸壁软组织炎症有关，虽然整个胸壁看起来无红肿无皮疹，但胸壁肌肉可能有炎症，炎症就会刺激产生疼痛，疼痛剧烈的确可能影响呼吸，因为每一次呼吸都会加重疼痛，患者自然不敢大口呼吸，这就造成了呼吸费力的假象。
 
想到这一茬，老马彻底放心了。
 
问题是，患者为什么会有整个胸壁的肌肉软组织炎症呢？
 
最近有胸口撞击受伤么？老马问患者。
 
没有，患者回答，不过我昨天有篮球比赛，比赛中难免会有冲撞，这算么。患者疑惑地望着老马。
 
老马一拍大腿，说这就解释的通了。但同时又觉得奇怪，从来没见过人撞击到整个胸部肌肉都疼痛的，而且疼痛这么剧烈。情况有些蹊跷，但一时半晌又说不出哪里不妥。
 
聊着聊着，患者的呼吸费力似乎又好一些了。
 
老马开医嘱让护士去取药，同时拿回来一片布洛芬。老马告诉患者，布洛芬能治疗你的胸痛。患者有些纳闷，平时吃布洛芬都是退烧的，或者是治疗头痛的。怎么今天还用来治疗胸痛了。
 
老马解释说，布洛芬是一种抗炎解热镇痛药，理论上哪里的疼痛都是有效的，你的胸口疼痛估计是肌肉组织的炎症损伤，用布洛芬能抗炎能止痛，能治疗你的胸痛，还有头痛，赶紧吃吧。
 
为了彻底排除胸部问题，老马最终还是安排患者做了胸部CT。
 
患者胸痛这么明显，我们要不要给他做CT血管造影啊，顺便看看有没有肺栓塞或者主动脉夹层等等。规培医师问老马。
这个年轻医生提出的意见是很好的，急诊科常见的几个凶险的胸痛病因就是心梗、主动脉夹层、肺栓塞，这几个病都非常容易误诊，要确诊就只好做CT血管造影。但患者既往没有相关的高危因素，临床表现也不是很像，老马就没考虑做CT血管造影了，只是给做了CT平扫。
 
老马这样做是要冒险的。但老马有自己的考虑，诚然，为了安全，最好是所有的检查都上一遍。但如果临床医生都这么依赖检查，那临床思维还要来干嘛。如果从患者的病史、临床表现来看不支持那几个诊断，那又何必多此一举做这个检查呢，毕竟做血管造影是要注射造影剂的，不少人会对造影剂过敏，还有些会发生造影剂肾病，这也是有风险的。
 
规培医师似懂非懂点了点头。
 
结果很快就出来了，CT没大问题，只有右下肺一小点肺炎渗出病灶，不严重，肯定不会引起这么严重的胸痛。
 
老马认定患者就是个胸壁肌肉软组织炎症所致的胸痛，估计是撞击引起的，或者是别的什么原因引起的，反正没有心梗，也没有其他致命的疾病。而患者乏力、头痛等等，那是醉酒后的反应，休息两天就好了。
 
这时候患者的肝肾功能、血常规等结果也陆续出来了。
 
肝功能中提示患者转氨酶（ALT/AST也有明显升高。老马看到结果后眉头皱了一下，怎么回事呢。除了转氨酶升高，肌红蛋白也是异常升高啊，肌酸激酶更是高的离谱。
 
这肯定有问题。
 
老马心里咯噔了一下。
 
头脑风暴迅速展开。
 
这几个酶，说白了就是蛋白质，是人体血液中的几种蛋白质。人体骨骼肌、肝脏、心肌、大脑等等细胞里面都会有这些酶，这些酶的升高，往往意味着这些细胞有损伤，细胞损伤后，酶便漏了出来，流入血液，这时候我们抽血化验就能看到这些酶显著升高了。
 
但这些酶的来源这么广泛，到底是哪个部位除了问题呢？规培医师很疑惑。
 
最可能是骨骼肌。患者不是有四肢乏力、胸口疼痛么，完全可以是患者的四肢骨骼肌、胸壁肌肉细胞损伤破裂导致的酶学升高啊。老马解释说。
 
规培医师点点头，说患者的肌钙蛋白是正常的，心电图也是正常的，这应该足以排除是心肌细胞破坏引起的酶学升高。那肝脏呢？肝脏如果有损害，也会有这么多酶学的改变吧？老师。
 
老马诡异地笑了笑，没错，肝脏细胞也会有很多酶，但唯独有一个酶是很少的，那就是肌酸激酶。肌酸激酶一般只存在我们的骨骼肌和心肌，肝脏是几乎没有的。所以肌酸激酶升高，要么是骨骼肌细胞破坏，要么是心肌细胞损伤。你猜哪一个？
骨骼肌！规培医师不假思索回答出来。
 
没错。老马笑了笑，而且，患者的肌红蛋白也是很高的，肌红蛋白肌红蛋白，自然指的是肌肉里面的蛋白，要么是骨骼肌，要么是心肌，而不是肝脏。肝脏受损是不会导致肌红蛋白升高的，明白了吗？老马眨了眨眼睛，盯着规培医师。

老马话刚落音，神情突然变得紧张起来。说赶紧让患者留个尿，做个尿常规，然后多补些液体。
 
规培医师说刚刚就想给患者留尿检查的了，但患者一直说没有尿。
 
这个回答让老马隐隐担心，说患者肾功能可能出问题了。
 
规培医师说患者血肌酐还是正常的呢，肾功能怎么会有问题了呢。
 
肌酐是一种很小的分子物质，是身体肌肉代谢产生一种物质，平时几乎都是从肾脏排泄出去的。正常人体内血肌酐值是稳定的，一旦血肌酐值超过界限，那就意味着肾脏不能很好排泄肌酐了，那就代表肾功能出现问题了，所以那些尿毒症患者血肌酐都是很高的。但肾功能轻度异常时，肌酐还是能够排出去的，只有肾功能明显异常了，肌酐才不容易排出去，这时候血液中肌酐才会升高。
 
换句话说，血肌酐正常，不代表肾功能就是正常的。只有等肾功能损害到了一定程度，血肌酐才会上升。
 
经过解释，规培医师缓缓点头。
 
老马望着患者的心电监护，若有所思地说，患者体内骨骼肌细胞受损了这么多，我们称之为骨骼肌溶解症，也叫横纹肌溶解症，骨骼肌的纹理都是横纹，所以叫横纹肌溶解也是对的。大批大批的肌红蛋白跑到血液里面来，然后成批成批涌入肾脏、肾小管，随时会堵塞肾小管，导致肾功能衰竭，下一步，患者应该是没尿了。
 
那我们要不要请肾内科会诊，到他们科做透析去？规培医师问。
 
估计要做透析。老马回答。示意规培医师打电话叫肾内科过来会诊。然后老马又跟患者解释病情。患者听到自己可能是横纹肌溶解症时，非常惊讶，说以前听说过有人吃小龙虾吃到肌肉溶解的，是不是跟我这个类似。
 
是类似的，人家是吃小龙虾吃到横纹肌溶解，你这个肌肉溶解原因不是太明确，我估计可能是跟你大量喝酒有关，毕竟有几百种因素导致肌肉溶解，最常见的有外伤、药物等等，我估计你的四肢肌肉和胸壁肌肉都是有问题的，到时候做个肌电图确定一下。老马说。
 
一听到喝酒可能引起横纹肌溶解，旁边一直不说话的患者女朋友又来劲了，不停地数落患者，还说以后再有第二次，就怎么怎么滴。估计也就说说而已，因为看不出有怒气。
 
肾内科医师过来看病人了，又重头到位分析了一遍，觉得酒精中毒引起的横纹肌溶解症是可以解释所有的，包括患者的四肢乏力（其实还有疼痛）、胸壁肌肉疼痛（而不是典型的心梗胸痛）、胸痛引起的呼吸费力，还有，患者无尿。
 
直至现在，患者都没有解出一点小便。尿常规也就没办法留取了。
 
透析是要做的，透析就是模拟肾脏的功能。把血液中多余的物质过滤掉。
 
收入肾内科住院，入院时再次复查血肌酐，已经飙升到200了（正常120以下）。当天就安排了血液透析治疗。当天排出一点尿液，尿里面肌红蛋白也是很高，这进一步证实了横纹肌溶解症的诊断。
 
经过大量补液、使用激素等等治疗，患者全身不适、疼痛的状况逐渐减轻，肾功能指标也好转。
 
一周后，患者各项指标恢复正常。
 
胸痛也没有了。
 
终于不再担心是心梗，患者杨某心头上的大石头才总算落地。在他的认识里面，心梗才是大病，横纹肌溶解症不算。但肾内科医师给他解释，曾经有横纹肌溶解的病人，做了2个月血液透析都没办法逆转，最终发生多脏器衰竭死亡了。
 
杨某才意识到，原来自己也是从鬼门关走了回来的。

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    2021-12-09 李志善

    剧烈运动后，加上酗酒更易致肌溶！

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    好文章

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    2020-07-21 ms1531565637822789

    胸痛最后查到横纹肌溶解症，少见，学习啦！

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遇到胸痛患者ST段抬高，不能忽视这个！

胸痛是急诊科患者最常见的症状之一，我们报告一位55岁男性，因突发胸痛就诊于我院急诊科的患者，心电图下壁导联提示ST段抬高，服用硝酸甘油后心电图恢复正常，冠状动脉造影无明显狭窄，考虑为冠状动脉痉挛。

吞咽困难、吃啥吐啥、还胸痛，胃镜却正常，这是什么疑难杂症？

今年66岁的王老汉最近犯了大愁。因为一年以来，一直感觉吃饭咽不下去，甚至连喝水都困难。更让王老汉害怕的是，有时候费劲巴力地吃了一点东西，不久还会吐出来。他担心：难道是得了食道癌或者胃癌？

胸痛患者该做冠脉CT，还是运动试验？JAMA子刊研究

对于疑似冠心病的胸痛患者，心电图运动试验是传统检查手段，诊断冠状动脉狭窄的特异性为85%~90%，但目前冠脉CT应用越来越多，二者有何区别？

剧烈胸痛，假性Wellens 综合征、急性胰腺炎还是冠心病？

胸痛不是简单的冠心病引起的心绞痛，还可能是这些疾病在作祟。

男子突然胸痛，我一夜未眠，怕他突然猝死，直到第二天才真相大白！

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青年男性胸痛，你不能忽视自发性主动脉夹层

自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection, SCAD）是一种相对罕见且病因尚不完全明确的冠状动脉性疾病，常发生于无冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心