先天性右侧唇裂患儿麻醉诱导时严重过敏一例

患儿，男，3月龄，6kg，ASAⅡ级。因“先天性右侧唇裂Ⅱ度”入院，拟在全麻下行先天性唇裂Ⅱ度整复术+鼻畸形矫正术。患儿既往无过敏史，血红蛋白93g/L，其余实验室检查无异常。入室后予面罩吸入8%七氟醚镇静，开放下肢静脉，静脉滴注5%葡萄糖氯化钠，BP98/45mmHg，HR123次/分，SpO2 99%，RR25次/分。

静脉通路开放后关闭七氟醚挥发罐，麻醉诱导：静注阿托品0．2mg、地塞米松2mg、咪达唑仑0.6mg、丙泊酚10mg、瑞芬太尼20μg，面罩加压辅助呼吸，2min后行气管插管。听诊两肺呼吸音清且对称。呼吸机控制呼吸，VT8ml/kg，RR28次/分，气道压力16cmH2O，PETCO236mmHg。丙泊酚10mg·kg－1·h－1和瑞芬太尼0.3μg·kg－1·min－1持续静脉输注维持麻醉。插管后30min，患儿突然出现面色苍白，口唇紫绀，HR由122次/分减慢至54次/分，BP由90/41mmHg下降至52/31mmHg，SpO288%，PETCO2 20mmHg并逐渐下降。检查气管导管及呼吸回路无异常，查体未发现患儿皮肤有红疹。

立即手控呼吸，停用所有麻醉药物，加快输液，静注阿托品0．25mg，肾上腺素5μg重复静注5次，10min后患儿口唇逐渐恢复红润，BP78/46mmHg，HR141次/分，SpO2 100%，PETCO2 42mmHg，生命体征趋于平稳。约60min后患儿清醒，自主呼吸良好，拔除气管导管。此时，查体发现患儿四肢肌张力增高，腱反射亢进，双侧瞳孔偏大，直径约4mm，对光反射减弱，考虑患儿存在缺血缺氧性脑病，立即静推地塞米松2mg，泵注甘露醇30ml，预防脑水肿。5min后患儿出现烦躁、气促，头面部、颈部、躯干皮肤出现潮红，两肺闻及高调哮鸣音及散在痰鸣音，患儿哭声嘶哑，体温38.5℃，BP97/47mmHg，HR205次/分，RR48次/分，SpO2 100%。

考虑药物过敏导致过敏性休克，立即给予沙丁胺醇2揿喷雾，肌注肾上腺素0.3mg，冰敷头部降温，面罩给氧，10min后血气分析：pH7.27，标准碱剩余（SBE）－12mmol/L，实际碱剩余（ABE）－11mmol/L，提示酸中毒，予碳酸氢钠10ml泵入纠酸，肾上腺素0.5mg+生理盐水2ml雾化，1h后皮肤过敏症状减轻，BP、HR维持在正常范围。与家属和手术医师沟通，未开始手术，转至ICU。追问病史，既往患儿因“下肢肌张力增高”行康复治疗，具体不详。3d后患儿痊愈出院。

讨论

胡婷霞等研究发现，地塞米松导致的过敏反应大多为速发型，26.11%为给药时即刻，30.57%为给药5min内，26.11%为给药30min内，20.38%为0.5～2.0h内，7.01%为2h以后。本例患儿第1次出现过敏症状在麻醉诱导后30min。由于多种药物联合运用，且根据诸绍君等报道，引起围麻醉期过敏性休克最常见的药物是抗生素（41.3%），其次是肌松药（37%）和镇静催眠药（8.7%）。本例患儿未使用抗生素和肌松药，首先怀疑丙泊酚、七氟醚和咪达唑仑。

患儿第1次过敏时并未将地塞米松考虑为可疑过敏药物，继而将其用于预防脑水肿，导致了第2次过敏反应的发生。围麻醉期的过敏源诊断依赖于皮肤试验和血清学试验。短时间内患儿两次出现过敏反应，且过敏症状都是在使用地塞米松之后出现，根据临床推断，高度怀疑是地塞米松引起的过敏性休克。

由于地塞米松自身的抗过敏作用及对其产生的过敏反应认识不足，导致临床上有多次使用地塞米松、多次发生过敏反应的经历，极大地增加了患者的用药风险，甚至会导致患者死亡。若地塞米松用于抗过敏抢救过程中，可表现原有过敏反应症状加重或出现新的过敏症状，应注意区分。

综上所述，本例患儿第1次过敏时表现为不明原因的BP低、HR慢、SpO2下降，第2次过敏主要表现在皮肤潮红和肺部哮鸣音，临床表现多样。有研究表明，围术期过敏反应的死亡率可达1.4%，细心观察及早发现过敏症状是抢救的关键。一旦诊断过敏反应，应及时消除各种怀疑因素，停用一切使用的药物，积极扩容和及时合理地使用肾上腺素。肾上腺素是治疗严重过敏反应的一线用药，通过激动ɑ受体使血管收缩，BP回升，减少渗出，迅速减轻过敏休克症状;激动支气管平滑肌β2受体，使支气管扩张;抑制炎性介质的释放。本例患儿抢救成功得益于麻醉中对病情的严密观察和及时有效的使用肾上腺素。

原始出处：

文江帆,陈秋妙,沈浩林,施小彤.先天性右侧唇裂患儿麻醉诱导时严重过敏一例[J].临床麻醉学杂志,2019(08):830.