经皮内窥镜下治疗胸椎管黄韧带骨化症1例

2019-06-05 贺毅 李星晨 周红刚 临床骨科杂志

患者,男,64岁,双下肢麻木无力不能行走1年余,于2016年4月8日入院。自诉“无诱因出现双下肢麻木无力,逐渐不能下床行走”。体格检查:颈部无明显不适,双上肢无明显麻木,三角肌、肱二头肌、肱三头肌、腕屈伸肌力5级,腱反射正常。T10,11水平棘突间隙压痛,双侧下肢踝关节阵挛,双侧屈髋肌力、股四头肌肌力、腘绳肌肌力、踝背伸及跖屈肌力均2级,肌张力高,双侧膝腱反射、跟腱反射均亢进。脐水平面以下感觉减退

临床资料

患者,男,64岁,双下肢麻木无力不能行走1年余,于2016年4月8日入院。自诉“无诱因出现双下肢麻木无力,逐渐不能下床行走”。体格检查:颈部无明显不适,双上肢无明显麻木,三角肌、肱二头肌、肱三头肌、腕屈伸肌力5级,腱反射正常。T10,11水平棘突间隙压痛,双侧下肢踝关节阵挛,双侧屈髋肌力、股四头肌肌力、腘绳肌肌力、踝背伸及跖屈肌力均2级,肌张力高,双侧膝腱反射、跟腱反射均亢进。脐水平面以下感觉减退,大便功能正常,小便费力。MRI显示T10,11后方黄韧带增厚,脊髓受压;CT显示T10,11后方黄韧带增厚钙化。考虑“胸椎管黄韧带骨化症”。患者入院后经科内讨论,拟行局部麻醉下经皮内窥镜后外侧入路椎板减压手术。征求患者本人及家属同意,并经医院伦理委员会批准。

按照经皮内窥镜的常规操作流程,C臂机定位确定穿刺间隙,棘突中线旁开6~8CM确定为穿刺点,穿刺方向平行于目标椎间隙,根据术前测定穿刺角度和穿刺深度,标定术中穿刺针的穿刺路径体表投影(见图1)。患者俯卧位,局麻下应用18号穿刺针沿标定的方向和角度穿刺至T10,11椎板边缘,放入导丝,置入绿色导杆(2mm),放入一级扩张管(3.5mm),然后将扩张管内的导杆换成同样长度和直径的克氏针,小锤钉入椎板,C臂机透视穿过一层骨皮质为宜。逐级扩张通道,将三级环锯(7.5mm)替换扩张管逐级环切椎板,以环锯头端锯齿过椎板最后一层皮质。C臂机定位见位置完好后再逐级取出环锯并将钙化骨质一并带出体内,钝性导杆轻轻探查通道,感觉探查处有弹性可知背侧骨质基本去除。同理逐级环切后,置入工作套管(7.5mm),镜下处理残余骨质和钙化黄韧带。术中见椎板下黄韧带均成黄色退变脆性组织,黄韧带与硬膜囊粘连较重,神经拉钩轻探两者间隙,钝性分离后45°髓核钳咬除韧带。镜下环切距离硬膜囊远处的骨质,并用动力磨钻充分扩大操作范围,射频刀头充分探查并止血后见硬膜囊随患者心跳波动。同法处理对侧。术毕切口不放置引流管。



术后给予脱水、神经营养药物,患者卧床休息24h后在医生指导下下床活动。术后24h双侧屈髋肌力、股四头肌肌力、腘绳肌肌力、踝背伸及跖屈肌力均恢复至3+级,双侧膝腱反射、跟腱反射均活跃,可自主直腿抬高,感觉平面未有明显变化,麻木症状减轻。术后CT及矢状位MRI显示T10,11椎板减压较为充分(见图2)。术后6个月随访,患者双侧屈髋肌力、股四头肌肌力、腘绳肌肌力、踝背伸及跖屈肌力均4-级,双侧膝腱反射、跟腱反射均活跃,可去除拐杖行走。术后1年随访,双侧屈髋肌力、股四头肌肌力、腘绳肌肌力、踝背伸及跖屈肌力均恢复至5级,双侧膝腱反射、跟腱反射均正常,下腹部及双下肢无疼痛及感觉异常,JOA评分为10分,RR值为83.3%,为优秀。

讨论

胸椎管容积小,储备空间有限,同时胸段脊髓很脆弱,能否应用椎间孔镜技术治疗胸椎管黄韧带骨化目前无可借鉴的经验。本例手术行胸椎椎板钻孔入路,术中不需剥离肌肉,在椎板制造一个7.5mm的骨道,不破坏小关节突,对脊柱稳定性无损伤。手术在局麻下完成,术中患者完全清醒,通过精确穿刺和逐级扩张置管,在内镜下应用镜下磨钻摘除骨化块,直视下脊髓完全松弛、充分减压。手术过程中不需牵拉神经根及硬膜,手术切口仅7mm。术后患者症状即刻缓解,疗效满意。

注意事项:术中损伤可能导致脊髓损伤加重,甚至造成不可逆损伤,因此在椎板制作骨道及置管时,动作要缓慢、轻柔,避免突然落空损伤脊髓,在此期间适时与患者沟通,密切观察患者下肢活动情况。内窥镜下视野范围有限,术者应熟悉镜下解剖位置,禁止未辨明解剖结构时盲目操作。摘除骨化块过程中因出血干扰视野,可调整水压及工作通道位置,同时使用射频止血,射频止血时应避免与硬膜囊直接接触而造成脊髓热损伤。如骨化块与硬脊膜粘连,可以应用镜下神经剥离器进行分离;不能分离的,用镜下磨钻将骨块游离,并打磨成较薄接近透明的骨块,使之不产生直接压迫。对于骨化块占据椎管容积超过2/3者,不建议行内窥镜手术,因硬脊膜无避让空间,易导致直接损伤及缺血再灌注损伤。

原始出处:

贺毅,李星晨,周红刚.经皮内窥镜下治疗胸椎管黄韧带骨化症1例[J].临床骨科杂志,2019,22(02):255-256.



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