一文了解“马尔尼菲篮状菌病”

马尔尼菲篮状菌（Talaromyces marneffei，TM）原名马尔尼菲青霉菌，Penicillium marneffei），是1956年巴斯德研究所Capponi等在越南从一只死于网状内皮真菌病的中华竹鼠肝脏中首次分离发现的，1959年实验室人员在接种马尔尼菲篮状菌时被刺破，引起局部结节状病灶及同侧腋窝淋巴结肿大，并于1959年将该真菌命名为马尔尼菲青霉菌。1973年报道了首例人类自然感染马尔尼菲篮状菌的病例，是在一位美国霍奇金病患者的肝脏中发现的。我国首例病人是在1981年在南宁发现的。2011年基于系统发生与表型分析，更名为马尔尼菲篮状菌，并将其引起的深部机会性致病性真菌病称为“马尔尼菲篮状菌病”。近20年来随着免疫抑制剂的广泛应用、器官移植、AIDS等所导致的免疫缺陷宿主不断增多，马尔尼菲篮状菌病的报道日渐增多，而且发病区域有扩大趋势。

病原学

马尔尼菲篮状菌属于真菌门中的子囊菌亚门-不整囊菌纲-散囊菌目-散囊菌科-篮状菌属，为条件致病性真菌，是篮状属中唯一的温度依赖性双相菌，为无性生殖，未发现有性生殖阶段，腐生，有亲土壤性。该菌为分裂增殖，沙保琼脂培养基中25℃时生长快速，菌落呈多细胞菌丝相（传播相）生长，具有帚状枝及分生孢子（conidium）链，2~3天即产生特征性的水溶性葡萄酒红色素。 37℃时培养呈酵母相（致病相），生长较缓慢，菌落无色素产生，卵圆形、椭圆形酵母样孢子，孢子中间可见分隔为腊肠形细胞。从酵母相转变为菌丝相很容易，只需要1-2天，而从菌丝相转变为酵母相却需要3周以上时间，因此人感染后不会很快发病，具有1-3周的潜伏期。

流行病学

竹鼠是马尔尼菲篮状菌的自然宿主。竹鼠的粪便及洞穴泥土中均可分离出该菌。有报道2004年6月至2005年7月在广西捕获的竹鼠中，马尔尼菲篮状菌感染率达100%。竹鼠的主要食物是竹子及甘蔗，竹子和甘蔗含糖量高，容易被霉菌感染，竹鼠食用上述食物后，霉菌容易在竹鼠身上寄生，肺部感染率为88.9%，消化系统的感染率为66.6%。竹鼠和蝙蝠一样，免疫力极强，竹鼠感染马尔尼菲篮状菌后能够正常带菌生存，通过动物-动物或动物-人的传播，关键在于动物与人具有共同的生活接触环境。

马尔尼菲篮状菌在自然界的分布主要在土壤，也可以在水中长期存活，其分生孢子易随风播散。目前主要认为马尔尼菲篮状菌分生孢子经吸入方式入侵肺部引起感染，然后通过淋巴和血循环播散到肝、脾、淋巴结、皮肤等。此外也不除外消化道首发感染的可能，亦可通过接触被孢子污染的土壤通过皮肤伤口入侵。人与人之间的传播尚未得到证实，尚未发现密切接触者被感染的报道。免疫缺陷导致的个人易感性是发病的主要原因。作为传染源的竹鼠体温是37度，为酵母相（有致病性，无传染性），当病原体排泄到外界环境为25度且潮湿，转变为为菌丝相，有传染性。

人群对马尔尼菲篮状菌普遍易感。免疫力正常人群感染后表现为定植而后清除。免疫力低下人群定植后进一步感染或潜伏感染而后再活化。

马尔尼菲篮状菌病主要分布于东南亚国家（泰国、越南、印度尼西亚、马来西亚、新加坡、印度）及我国南方地区（广西、广东、云南、香港、台湾等），流行地区气候特点为温暖、潮湿，适合竹林和甘蔗生长，有竹鼠出没。通常春夏季南方雨水较多，真菌生长迅速，因此也是马尔尼菲篮状菌病多发的季节。在东南亚HIV感染人群中是仅次于结核杆菌和新型隐球菌并居于第三位的机会性感染。有文献研究中国大陆1984年到2009年感染马尔尼菲篮状菌668例患者中有99.4％病例发生在中国南部，以广西广东为主，有87.7％病例发生在艾滋病患者中，有3.8％的病人发生在其它免疫抑制患者中，有8.5％发生在免疫功能正常者。非流行地区应注意流行地区旅游相关性感染病例。

发病机制

马尔尼菲篮状菌的致病性主要与其在巨噬细胞内逃逸杀伤与继续繁殖有关，其致病基因与致病蛋白、极化生长、双相转换、与宿主巨噬细胞粘附、抗氧化与硝基化反应等机制均有待深入研究。

马尔尼菲篮状菌孢子经吸入后，与多种粘多糖类（层黏连蛋白、纤维黏蛋白、硫酸软骨素B、肝素）相结合有利于粘附、定植，在巨噬细胞内发生菌丝向酵母的形态转变（形态转变相关基因如gasA/C、rasA、pakA/B、myoB、tupA等）以增强其毒力与继续繁殖（涉及到生物膜的形成、组织侵袭、维持细胞壁的完整性、营养获得等），并通过黑色素化（抑制麦胚凝集素并与二价阳离子结合）有利于免疫逃逸。人抵抗TM以Th1介导的细胞免疫（IL-12，IFN-γ，TNF-α）为主，其过程主要涉及巨噬细胞的吞噬和由致敏T细胞所介导的迟发型超敏（DTH）两大部分。马尔尼菲篮状菌在体内以酵母相生长，其大小适宜于巨噬细胞吞噬。巨噬细胞吞噬后将真菌抗原呈递给致敏T淋巴细胞。致敏T淋巴细胞释放淋巴因子，活化巨噬细胞的酶系统，达到杀菌作用。杀菌同时巨噬细胞所释放的细胞因子等造成局部组织的坏死。

细胞免疫缺陷是马尔尼菲篮状菌感染的高危因素，可能为新近感染后1-3周发病或潜伏感染多年后再活化发病。AIDS患者免疫功能缺陷，CD4^＋T细胞减少或缺失，吞噬了真菌的巨噬细胞无法活化杀菌（免疫逃逸），导致巨噬细胞大量增生，细胞内的真菌大量繁殖，含菌的巨噬细胞经淋巴和血液循环造成全身播散性感染，此时全身网状内皮系统出现明显的巨噬细胞增生反应，表现为肝、脾、淋巴结肿大，器官组织内发生灶性坏死。HIV感染者不同的CD4^＋T淋巴细胞计数，合并深部真菌感染的感染率不同：当CD4^＋T≥200个/μL时，合并深部真菌感染率25.9%，TM感染﹤2%；当CD4^＋T﹤200个/μL时，合并深部真菌感染率45.2%，其中马尔尼菲篮状菌感染率20%；当CD4^＋T﹤50个/μL时TM感染可达35%。值得注意的是，近年非HIV感染者罹患这种疾病的病例也在增加，并认为主要易感人群为存在抗IFN-γ自身抗体阳性等细胞免疫缺陷人群，导致抑制STAT1磷酸化与IL-12产生，导致严重Th1免疫缺陷，以单发性或多发性脓肿、急性发热性嗜中性皮肤病（Sweet’s syndrome）、溶骨性病变为常见，真菌培养不容易获得阳性结果。

病理

马尔尼菲篮状菌主要侵犯单核-巨噬细胞网状内皮系统，故而在富含单核-巨噬细胞的组织、器官如淋巴结、肝、脾、肺、皮肤等发生病变。多核巨细胞增生反应、巨噬细胞肉芽肿形成是肝、脾、淋巴结肿大的病理基础。组织病理反应具有一定特征性，主要包括：肉芽肿反应、化脓性反应、坏死性反应。在单核巨噬细胞内可见较多的圆形或卵圆形，不出芽，无荚膜，直径2-3微米的孢子（呈桑葚状细胞团）。在细胞外可见腊肠状且中间有横膈的孢子。

临床表现

马尔尼菲篮状菌感染分为局限型感染和播散型感染，局限型感染病灶常局限在肺部或皮肤、淋巴结，此为病原菌入侵部位，血培养则阴性；而播散型感染则致死率高。患者早期主要表现为反复发热（HIV阳性人群常表现为持续性发热，而HIV阴性人群常表现为间歇性发热）、咳嗽、咳痰、消瘦、贫血等不典型症状。如果感染进展，该菌会经淋巴或血行播散到人体体内的各器官，引起皮肤、大脑、骨髓、内脏等脓肿样病灶。

1、呼吸系统：肺部通常被认为是该菌入侵的门户，是最早受累器官，可以累及肺部、支气管和胸膜。病人多表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，听诊呼吸音减弱、呼吸音粗、可闻及湿啰音及胸膜摩擦音，肺 CT 类似于肺炎、肺结核或肺脓肿病变，肺内多发大小不等的结节状浸润灶、局限性肺实变影、多发磨玻璃样密度影（ground glass opacity，GGO）、弥漫性粟粒样结节、可形成空洞或囊肿等改变，可伴肺门或纵隔淋巴结增大、胸腔积液。支气管病变者气管镜下可表现为支气管黏膜下息肉样结节。胸膜病变者胸腔镜下表现为胸膜黏连，脏壁层胸膜可见小结节。

2、消化系统：出现腹痛、腹泻、脓血便、肝脾大、肝脓肿、肝功能异常、多发性脾梗死、腹腔积液。累及食管时出现吞咽时胸骨后疼痛，影响患者进食，严重者无法饮水。

3、皮肤粘膜损害：多数患者出现多发性丘疹样皮损或皮下脓肿，往往是播散性病例的早期表现，好发于面部、躯干及上肢，表现为结节、坏死性丘疹、传染性软疣样丘疹、痤疮样损害、毛囊炎、脓疱疮、皮下脓肿及溃疡，其中坏死性丘疹是马尔尼菲篮状菌病最常见的皮肤损害（占70%），尤其常见于HIV阳性人群，丘疹中央发生坏死，坏死处凹陷呈脐窝状。HIV阴性人群常表现为多发性皮下结节或脓肿。病变波及口咽部时口腔疼痛，口咽部、上颚粘膜表面亦可见坏死性丘疹。

4、骨关节病变：骨骼可出现溶骨性骨损害，x线检查骨密度下降、虫蚀性溶骨性破坏、有骨膜反应、骨髓炎及骨质增生，骨ECT提示病灶处骨放射性浓聚。骨关节病变在艾滋病病人很少发生。

5、其他：全身淋巴结炎，泌尿系感染，中枢神经系统病肉芽肿或脓肿样病变等。

实验室检查：

1、直接镜检或培养：取骨髓涂片、肺组织活检标本、皮肤渗液压片、肠粘膜活检组织、网膜活检组织、淋巴结活检组织，行过碘酸染色（PAS）、瑞氏染色或六胺银染色后镜检，或做真菌培养，HIV阳性人群血培养阳性率高于HIV阴性人群（76.7% VS 47.1%），真菌培养阳性是诊断的“金标准”，培养时间可延长至7-10天。

2、免疫学或分子生物学检测：HIV阳性人群通常具有高水平马尔尼菲篮状菌抗原与低水平抗体。ELISA法对外周血进行马尔尼菲篮状菌细胞壁甘露糖蛋白MP1P抗原检测，间接免疫荧光法对外周血检测马尔尼菲篮状菌特异性抗体；也可采用斑点印迹ELISA（dot blot ELISA）或乳胶凝集试验、侧流免疫层析法（ICT）检测尿液中TM抗原。病灶处标本行PCR或NGS测序。

3、其他：HIV阳性人群血白细胞通常不高或降低，并伴有贫血、血小板减少，部分病人可出现噬血细胞综合征，这可能与马尔尼菲篮状菌在病灶处主要存在于巨噬细胞内，巨噬细胞易于被活化并引起炎症因子瀑布有关。HIV阴性人群血白细胞通常升高，CD4+T淋巴细胞与血小板也可升高。

治疗

无论宿主状态如何，播散性马尔尼菲篮状菌病的复发率与死亡率均很高，甚至数年后依然有复发的病例，而且在长时间的治疗中会出现耐药现象，导致复发而治疗失败。治疗上马尔尼菲篮状菌对多种抗真菌药还是比较敏感的，目前推荐HIV患者感染者给予静脉点滴两性霉素B脂质体3-5mg/Kg/d或两性霉素B 0.5-0.7mg/kg/天，共2周，然后予口服伊曲康唑200mg，一天2次，共10周。也可用伏立康唑，常规静脉用药为6mg/kg首日2次负荷剂量应用，其后4mg/kg每日2次静脉应用至少3天（肾功不全者不建议静脉用药）；常用口服剂量（根据公斤体重及病情轻重）200mg/次，每日2次，应用12周。严重免疫缺陷病人，此后仍需要继续口服伊曲康唑200mg，一天1次，长期维持治疗（二级预防）直至CD4≥100个/μL以上至少6月后才能停药。