整合时代新技术，让高血压重回心血管学科舞台中央
2018-09-10 王继光 健康报医生频道
高血压处于整个心血管事件链的前端。如果能在血压开始升高时就进行有效治疗，可以避免后面严重心血管问题的发生。
上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市高血压研究所所长 王继光
高血压属于心血管学科范畴，但同时又是一个多学科问题。不少患者是在其他科看病的过程中发现的，比如，外科要手术，因为患者血压太高没有做；患者因为视力问题到眼科去看病，发现是血压升高导致的眼底问题等。因此，高血压不只是在心血管内科量量血压、吃吃药的问题，而需要多方面、多方位、多学科合作，也需要开展整合医学研究和诊治。
在今天这样一个讨论整合医学的时代，高血压有很多理由重新回到心血管学科的舞台中央。未来，高血压指南可能既要在学科内部整合、学科之间整合，更多的是可能要整合很多这个时代的新技术，才有可能真正解决我们这个时代所面临的问题：高血压患者越来越多，而且只会越来越多。我们只能想办法解决这几亿人的血压管理问题，依靠更加先进的技术手段解决问题，与老百姓一起想办法解决问题。过去几年中，我们在几个领域进行科学研究的同时，也进行了各种技术推广活动。主要有三个方面。
血压测量很关键
首先需要解决血压测量问题。我们可以把血压测量分成三个方面，一是进行家庭血压监测，二是普及24小时动态血压监测，三是医院血压测量。
血压测量也已经成为一个很大的产业，尤其是家庭血压测量。每个家庭都应该有一台血压计，每年需要数千万台，算起来比汽车用量还要大。
24小时动态血压监测同样很重要。动态血压监测看起来复杂，实际上更方便，使我们管理高血压更加简单，不再需要选择不同的降压治疗目标。可选择一个统一的、比较强化的治疗目标，比如，白天的血压控制在135/85mmHg以下，可以帮助所有的高血压患者解决好降压达标问题。
医院测量血压包括高血压专科医生在看病时测量血压、自助式诊室血压测量，以及非高血压学科的血压测量。比如，有一个患者做了消化道手术，术后需要吃降压药，但手术后第1周不能吃饭，更不能吃药。如果手术成功，但患者得了卒中或者其他病，是很严重的问题。因此，这一段时间里怎么管理好血压非常重要。我们同时也强调诊室的自助式血压测量。我们曾在上海做过一个自助式血压测量的样板，希望未来能够在全国范围内推广高血压门诊自助血压测量，这样既解决血压测量的准确性问题，也可减轻医生的负担。
药物治疗须优先
降压药物治疗已成为一个沉重的社会负担，但仍然需要去做，而且要做得更好。10多年前我刚回国时提出，所有高血压患者都应该吃长效降压药物，即那些一天一次服用、可以24小时有效控制血压的降压药物。当时有些人觉得不可行：老百姓还没有吃到药，怎么吃长效药？但经过几年的努力，大部分医生都使用长效药物，大部分高血压患者用上了长效降压药物。
如果能够进行长效药物的联合治疗，尤其是足剂量的联合治疗，不达标的高血压患者人数将显著减少。在这样的理念支持下，很多企业开始提供足剂量、大剂量的药品。临床医生也开始使用这样的治疗方案。当然，最重要的仍然是需要改变患者的想法。中国老百姓通常认为，不吃药最好，少吃药比多吃药更好。
我个人不太赞成在确诊1级高血压后，还要再进行3个月或者半年生活方式干预的建议。如果高血压的诊断没有问题，这样做实际上可能是有害的。应该尽快把血压降下来，而不是再让患者去尝试非药物治疗，即生活方式的干预。这样的干预如果有效而且可靠的话，就没有必要让患者试3个月或6个月，完全可以一直使用这样的方法。这样的建议并无任何证据，但已在指南中存在了很长时间。
生活方式干预是重要的，但必须是在把血压降下来的基础上进行生活方式干预，否则可能是有害的。最近我们看到一位20多岁的2级高血压患者，医生要给他治疗，患者说，要先进行生活方式干预，加强锻炼。如此两年后，患者变成了3级高血压，出现了主动脉夹层。虽然这是一个非常典型和极端的例子，但说明了药物治疗是必不可少的，而且应该是优先的选择，而不是在生活方式干预无效情况下再使用，那样很可能是有害的。
具体诊治要分型
最近我们提出了高血压分型诊治的理念。有些高血压可能需要特殊治疗。不进行特殊治疗，高血压很难管理，或者不能管理，或者是尽管管理，但没解决问题。
高血压分型诊治不是单纯的继发性高血压诊治问题。几乎所有的高血压都有原因，只不过没看出来，或者是“看见了也不认识”。因此，我们提出要进行分型诊治。先看一看少见但很严重的问题，包括肾血管和肾实质、肾上腺、主动脉等。例如，主动脉的问题看起来简单，我们每年会诊断许多主动脉疾病导致的高血压，这样的患者其实早在出生时就有体现，如果对新生儿的检查稍微仔细一点，应该能够查出来，因为动脉血管杂音很明显，但有的患者竟然到40岁时才发现。主动脉疾病、主动脉缩窄导致的高血压，实际上可能并不是罕见病。虽然少见，但不罕见，在我们高血压的临床工作中时常可以见到。
对所谓原发性高血压的分型诊治，我们认为，首先要抛弃原发和继发的陈旧概念，这个概念阻碍我们去认真地进行病因学分型诊治。比如，一个确定肾血管有问题的高血压患者，未必是肾血管性高血压，这可能只是后果。当然这个后果可能会加快肾脏功能的损伤，加重高血压，让血压更难控制，但其根本原因可能是动脉粥样硬化，是因为长期吸烟和代谢紊乱造成的，同时也导致了动脉粥样硬化性肾动脉狭窄。如果告诉患者，放个支架高血压就治愈了，患者很可能不满意，因为放完支架后仍需要使用降压药物，而且还不只一种或两种药物。
在管理高血压患者时也要用好现代技术。临床可以检测大动脉的弹性，也可以检测神经和内分泌功能，甚至可以从代谢的角度判断，是不是因为代谢的原因导致了高血压。不仅可以这样判断，还可以进行更有效的治疗，选择更有效的治疗方案。
之所以现在提出高血压分型诊治，是因为我们这个时代强大的技术能力，例如大数据、云平台的使用。建立在大数据基础上的智慧医学可以帮助我们有效地解决筛查问题，从而解决可行性问题。从大量的患者中筛查出少量可疑患者，再由医生进行整合判断，包括病因学判断、靶器官评估，进而制定最有效的治疗方案。
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有道理
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