2018年我国肝病营养事业年度回顾

肝病患者由于其特殊的营养代谢状态，导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、微量元素等营养物质的利用发生明显变化。因为饮酒、高脂高热量饮食、药物、遗传等因素的影响，脂肪在肝脏沉积形成脂肪肝，而且可逐渐进展至肝硬化、肝癌，此外也增加了心脑血管、内分泌疾病等的发生率。

目前，我国已经成为乙型肝炎病毒中等流行地区，而乙型肝炎病毒是我国肝硬化、肝癌患者最主要的病因，药物、免疫性、代谢等因素相关肝病患者逐年增多，疾病谱和比例不断发生改变。除了积极给予相关药物治疗，维持患者的营养状态，调节不同营养物质的代谢平衡，对于提高患者生命质量、改善患者长期预后至关重要。本文对2018年我国肝病营养事业进展进行盘点。

肝病营养受重视程度越来越高

经过多年的努力，我国健康营养的观念越来越深入人心，均衡饮食、健康饮食，甚至营养治疗都得到了广泛的发展。但是肝脏作为人体营养物质代谢的核心器官，发生病变时如何进行营养干预却滞后于临床营养学的发展。欧洲肠外肠内营养学会分别在2006年和2009年相继撰写了《肝病患者肠内营养指南》《肝病患者肠外营养指南》，至今已有十多年的时间，北京医学会肠外肠内营养学专业委员会在2017年组织肝病、感染、营养等相关领域的专家，撰写了我国第一部《慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识》，该共识从营养风险筛查、营养评估、膳食干预等方面进行了系统阐述和分析，并提出了相应的意见，在我国肝病营养发展历程中具有划时代的意义，但是我们在临床上仍面临许多困惑和不足，做好肝病患者的营养管理任重而道远。

2018年，欧洲肝脏病学会发表了《慢性肝病营养临床实践指南》，共列出了51条推荐意见，而且首次提出了合并骨代谢异常的肝硬化患者的营养支持意见，另外也指出了目前存在的一些问题和困惑，如增强肌肉组织与临床预后的关系、肝硬化患者锻炼方式的选择、如何逆转代谢状态等都需要继续研究探索。2018年，中华医学会肠外肠内营养学分会首次成立了肝病营养协作组，该协作组的成立凝聚了众多专家学者的心血和汗水，开启了我国肝病营养快速发展的新旅程，同时也提出了更高的要求。在国家相关职能部门的大力推动下，我国已经开始制定肝病患者特殊医学用途配方食品的国家标准和相关临床试验技术指导规范等，进一步规范和完善相关产品的临床准入标准和原则，能够为肝病患者提供更确切可靠的营养配方食品。

肝病营养研究成绩斐然

1. 积极探索合理的营养评价工具

营养风险评估是临床营养工作的第一步，临床上应用的评估方法较多，各有特色，可以相互借鉴和补充。主观全面营养评估法是通过询问病史和临床检查来进行的一种营养评定方法。由于缺少客观的评价指标，且肝病患者营养不良发生大多较为缓慢，容易低估肝病患者营养状态。但是主观全面营养评估法联合相位角或者步态速度能够预测肝硬化或者等待肝移植患者的预后，可见并未完全排除在肝病患者之外，如何与其他评估方法有机结合是可以探讨的方向。

营养风险筛查表2002（NRS2002）目前应用最为广泛，北京医院在《中华医学杂志》发表了应用NRS2002评估肿瘤患者营养风险的前瞻性研究，最终纳入2328例患者，入院时营养风险发生率较高（51.8%），提示与不良临床结局相关。但是在ICU患者中，重症患者营养危险（NURTIC）评分可能更优于NRS2002。ICU患者中NURTIC评分较高的患者，短期增加约10%的总热量反而增加了患者病死率，如果蛋白质摄入量长期增加约10%则能够明显降低28天病死率。改良版的NUTRIC评分去掉了白细胞介素-6的分值，与NUTRIC评分相比无明显差别，但是该评分系统是否适用于肝病患者还有待研究证实。在肝硬化、肝癌和等待肝移植患者中，各种营养评价指标仍在积极进行探索，虽然不同的文献报道均具有各自的优势，但是在肝病患者中大规模、前瞻性的研究仍然缺乏，研究结论难以信服，现有评价方法的地位和可信度暂无法撼动。

2. 健康饮食理念降低非酒精性脂肪性肝病危害

据相关研究数据统计，非酒精性脂肪性肝病患者的发病率在25%左右，美国非酒精性脂肪性肝病患者占慢性肝病患者的2/3以上，我国非酒精性脂肪性肝病患者发病率逐年快速增加。一个10年的回顾性队列研究发现，年龄和肌肉衰减同样增加脂肪肝的发生率。非酒精性脂肪肝可增加心脑血管疾病、内分泌疾病等多种疾病患病风险，2018年，有相关研究发现其也可导致骨密度减低风险增加，主要与PNPLA3 CG+GG基因型有一定相关性，如何改善患者的预后非常重要。一项长达20年的队列研究，纳入了8828例女性和5218例男性，研究人员分别采用了三种健康的饮食方式，即2010年替代健康饮食指数（AHEI-2010）、膳食阻止高血压方法饮食（DASH）和地中海饮食替代（AMED）来进行评估，发现基因确实影响肥胖，AHEI-2010和DASH饮食能够改善肥胖，而AMED饮食未发现。而且美国两项大型前瞻性队列研究发现，AHEI-2010较DASH和AMED能够明显降低肝癌的发生率。美国一项全国前瞻性队列研究发现，非酒精性脂肪性肝病患者适量饮酒能够降低其全因病死率，但是对来自全球83个前瞻性研究的599 912例饮酒者进行研究，发现很难界定安全的饮酒量范围。适量有氧运动联合低升糖地中海饮食能够降低非酒精性脂肪性肝病患者红细胞膜花生四烯酸/二十碳五烯酸的比值，增强抗氧化功能。从饮食调整和运动结合等多方着手，逐渐降低发病率，进而改善预后，无论对于患者健康，还是降低医疗经济负担都有着不可估量的益处。

3. 从不同角度研究蛋白质补充的合理性

支链氨基酸（BCAA）能够纠正肝病患者血液的中芳香族氨基酸比例失调的问题，减轻肝性脑病患者的临床症状，明显改善蛋白质代谢，已经在不同指南中得到推荐，证据级别非常高，是肝病营养治疗方案中必不可少的组成之一。

系统综述显示补充BCAA可能有助于肝病患者改善肌肉力量，减轻患者腹水和水肿的症状，但是其进入体内究竟如何代谢尚不明确。体内同位素示踪技术显示健康小鼠大多数组织将BCAA快速氧化成三羧酸循环，其中以肌肉、棕色脂肪、肝脏、肾脏和心脏中含量最高。慢性胰岛素抵抗小鼠脂肪组织和肝脏中的BCAA氧化减缓，BCAA氧化向肌肉方向转移。睡前加餐能够改善患者的代谢状态，BCAA也是重要组成部分，Meta分析也显示其优势，但是对降低血清转氨酶等肝实质损伤指标作用不大。

患者性别不同，肝脏能量代谢可能也有差异。肝脏存在雌激素受体，小鼠性别不同，肝脏氨基酸代谢也方面不同，主要是通过芳香酶依赖性的睾酮转化为雌二醇而启动，对于指导不同性别患者的饮食和医疗干预有参考价值。而且诊断肌肉衰减症时也需要考虑性别因素，如何提供更加合理蛋白质补充方案是需要认真思考研究的问题。

肌肉衰减症严重影响肝硬化患者的预后，甚至影响到其肝移植效果。但是有回顾性研究发现，在146例非酒精性脂肪性肝炎相关肝硬化患者中，肌肉衰减症并不影响再入院率和病死率。16例行肝癌切除术的患者，密切监测其血液氨基酸谱的变化，发现患者术后缬氨酸、亮氨酸水平下降，苯丙氨酸、酪氨酸升高，BCAA/芳香氨基酸比值下降，谷氨酰胺在血浆中水平下降，但在尿中升高，提示患者容易出现谷氨酰胺缺乏。合理的蛋白质补充固然重要，如何提供更加合理的氨基酸补充比例也是需要认真研究和思考的。

4. 微量营养素对肝病患者补充的合理性

维生素D缺乏在慢性肝病患者中常见，尤其是在患者存在胆汁淤积时。患者肝功能受损时，维生素D相关结合蛋白合成下降是维生素D缺乏因素之一，但是实际摄入不足也是非常重要的原因。其不但影响慢性丙型肝炎和非酒精性脂肪性肝病患者的治疗效果，而且涉及肝癌的发生。2018年，在209例经肝脏病理证实的自身免疫性肝炎患者中发现，维生素D缺乏比较常见，而且影响到患者的治疗效果、病情进展和预后。

脂溶性维生素缺乏和锌缺乏在等待肝移植的肝硬化中非常常见，且与病情严重程度和白蛋白水平密切相关。但是补充维生素不一定全部有益，有研究发现，给小鼠补充维生素K2反而会阻断IFN-α-2b在肝癌早期的抗肿瘤作用。脂溶性维生素补充过量容易导致蓄积，产生不利作用，动态监测调整尤为重要。澳大利亚的随机对照研究发现慢性肝病患者口服牛磺酸2 g/d能够减低发生肌肉痉挛的频率、持续时间和强度。补充白藜芦醇能够降低血脂浓度，一些辅助营养物质在调整肝病患者营养状态是否有益还需要继续研究。

全方位重视肝病营养工作，推进研究不断深入

肝病患者因其代谢状态的特殊性，现有的营养评估和风险筛查工具均具有一定的局限性，慢性肝病营养不良评定方法，值得临床应用验证。提高医务人员和患者营养评估和干预意识，提高筛查工具的可操作性和简单快捷性，都是必须要考虑的问题。

随着人们生活节奏的加快，外卖平台的快速发展，人们的饮食结构也在发生着变化，酒精性和非酒精性肝病的人群有逐渐增高的趋势，减少高热量、高脂肪结构，推广健康的饮食习惯，坚持合理有氧运动，促进脂肪肝的逆转，降低肝癌发生率必将成为新的课题。

推广和普及睡前加餐在终末期肝病患者中的应用很重要，各型肝硬化患者，包括丙型肝炎病毒临床治愈的肝硬化患者均需要营养支持，其目标是降低肝硬化并发症的发生率，提高生命质量和生存时长。

最后，我们关注肝病特殊医学用途配方食品的相关标准和临床试验技术规范制定进程，希望尽快完善并切实落地实施，提高相关产品的质量，真正使肝病患者受益。