病例挑战:主诉-进行性吞咽困难1年,加重3月

2021-05-08 网络 网络

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体温:36.5
血压:90 58 mmHg
性别: 女
年龄:40
心率:66
呼吸频率:19
脉搏:66

主诉:
进行性吞咽困难1年,加重3月

现病史:
一年前无明显诱因出现吞咽困难,于进食固体食物时明显,伴恶心、呕吐,呕吐于进食30分钟后发生,主要为进食食物,无呕血、胆汁、胃酸等,吞咽困难与体位无明显关系,上述症状进行性加重,3月前起进食流质饮食困难,所进食食物大部分均被呕吐出来,症状同前。近2天不能进食。现为进一步诊治遂来我院门诊,门诊行胃镜示:贲门失弛缓症?门诊以“贲门失弛缓症”收住院。病程中无咳嗽、咳痰、皮疹、口腔溃疡、四肢关节痛、发热、腹痛、腹泻、便血、尿频、尿急、尿痛等,起病以来,精神一般,进食如上所述,大小便正常,体重下降(具体不详)。

既往史:
体键,否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,无外伤史及输血史。否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。

个人史:
原籍出生长大,否认到过疫区和疫水接触史,否认有毒物质、放射性物质接触史,否认嗜烟酒及其它不良嗜好。

婚姻史:
23岁结婚,育有一子,配偶及儿子均体健。

家族史:
否认家族遗传病史

月经婚育史:
14(4-6/28-29)量中等,未见血块,经期前后无不适,无痛经。

补充说明:

患者入院后完善相关检查,行贲门失迟缓内镜下球囊扩张术。术后患者仍不能进食,考虑为扩张后食道括约肌回缩,行内镜下再次扩张,患者自诉平时月经量多,不能排外妇科疾病所致慢性失血性贫血可能,行阴道B超后,未见明显妇科疾病

 

 

 

--------------------------------------------- 病例解析 ---------------------------------------------

因患者存在重度贫血,拟输注3个单位悬浮红细胞纠正贫血,持续低流量吸氧、静脉PPI制酸、积极补液、维持水盐电解质平衡等对症支持治疗。

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