早产儿动脉导管未闭管理颠覆传统！JAMA Pediatr：观察等待策略或许能减少早产儿的死亡和严重肺部并发症

亮点速览

• 本荟萃分析纳入10项随机临床试验，共2035名早产儿，比较了动脉导管未闭（PDA）积极治疗与观察等待管理的临床效果。
• 结果显示，积极治疗组死亡率显著高于观察等待组（16% vs 12%），且“36周校龄死亡或中重度支气管肺发育不良（BPD）”的复合终点发生率更高（56% vs 51%）。
• 观察等待策略或许能减少早产儿的死亡和严重肺部并发症，提示需重新审视新生儿PDA的治疗流程。

研究概述

近年来，在早产儿动脉导管未闭（PDA）的管理上，传统的积极闭合措施（药物或手术）正面临挑战。一项发表在《JAMA Pediatrics》上的最新Meta分析由新加坡国立大学儿童医疗研究所的Buvaneswarran等人完成，系统汇总了2010年至2024年间纳入的10项临床随机对照试验（RCTs）数据，涉及2035名GA＜33周的早产儿，比较了积极治疗与观察等待（expectant management）两种方案对PDA的疗效和临床结局。这项工作为PDA的治疗策略提供了重要循证依据。

研究背景

传统观点认为，动脉导管未闭导致左向右分流，可能引发心力衰竭、肺循环过量灌注，进而增加脑室内出血（IVH）、坏死性小肠结肠炎（NEC）和支气管肺发育不良（BPD）等病症风险，因此积极干预关闭PDA被广泛接受。通常使用非甾体抗炎药物（NSAIDs，如吲哚美辛、布洛芬）或醋氨酚进行药物治疗，严重时行手术结扎。

然而，自2000年代以来，随着对药物副作用、PDA自然关闭率认识的深入，且部分高质量临床试验显示积极干预未必改善重要结局，临床管理趋向谨慎。特别对极低出生体重早产儿，是否应立即治疗PDA仍存争议。观察等待管理，允许PDA在无明显血流动力学障碍时自然关闭，正在获得越来越多的关注。

研究方法

本研究依据PRISMA指南并注册于PROSPERO（CRD42024541379），系统检索PubMed、Embase及Cochrane数据库，筛选出符合标准的随机对照试验。入选标准为：早产儿GA＜33周，PDA诊断明确，比较积极治疗（药物、手术、介入）与观察等待管理。主要终点包括“36周或出院时死亡或中重度BPD”的复合终点，另设有死亡率、BPD发生率等。采用随机效应模型进行统计合并，评估相对风险（RR）及风险差（RD），并进行亚组分析。

研究结果

1. 基本数据
   共纳入10个RCTs，涉及2035名早产儿(积极治疗组1018人，观察等待组1017人)。两组GA及出生体重均相仿，平均26.2周，约870-900克。积极治疗多使用布洛芬或吲哚美辛，治疗均发生在出生2周内，7个试验在72小时内开始干预。

2. 主要终点

*注：数据基于Meta分析，所有结果基于随机效应模型。

3. 亚组分析
   分析GA＜29周的极早产儿亚组中，积极治疗组同样表现出更高的死亡率和复合不良终点，且两组间差异具有统计学意义（P值分别为0.03和0.02）。

4. 次要终点
   脑室周围软化(PVL)在积极治疗组略高，但未达显著（RR 1.50，P=0.06），风险差显示观察等待更优（RD 1.8%，P=0.01）。其他并发症如IVH、NEC、视网膜病变、感染无明显差异。积极治疗组手术结扎率较低，但未显著。

图：主要结果森林图（A. 复合终点死亡或中重度BPD；B. 36周或出院死亡率；C. 中重度BPD发生率）

讨论和意义

本Meta分析挑战了以往积极治疗PDA的传统观点，表明在生后前2周内，对于GA＜33周的早产儿，积极药物或手术关闭PDA与更高的死亡率及复合不良结局相关。此外，观察等待管理并未显著增加BPD或其他并发症风险，反而显示潜在的保护作用。

PDA持续开放可能带有生理适应意义，尤其是在肺部血流受限和肺血管阻力高时，开放性PDA有助于维持左心输出量、脑血流及氧合状态，从而减轻肺部及心脏负担。药物（吲哚美辛、布洛芬、醋氨酚）虽能有效关闭PDA，但均有一定的副作用，例如诱导肺血管收缩、影响肺部发育及脑血流，可能解释其相关的风险增加。肺炎症及炎症介质在PDA持续开放中扮演复杂角色，治疗中断该平衡或导致负面结果。

本研究呼吁，临床在处理早产儿PDA时应更加谨慎，不宜盲目追求早期闭合。优化呼吸支持、流体管理及对症治疗可能更安全有效。未来需要个体化评估PDA的血流动力学影响，结合新生儿生理状况决定干预时机和手段。

梅斯小编点评

这项Meta分析汇集了最新的高质量RCT证据，为早产儿PDA管理提供了新的视角。其结论提示，期待性管理或许更适合大多数早产儿，避免因过度干预带来的潜在伤害。未来研究可进一步细化PDA血流动力学评估指标，探究精准治疗策略，寻找何时、对哪些婴儿应开展治疗最合适。此外，长期随访研究评估不同管理策略对神经发育和生活质量的影响也尤为关键。对于临床医生而言，这项研究强调了循证、个体化治疗理念，有利于优化护理和改善预后。

原始出处

Buvaneswarran S, Wong YL, Liang S, Quek SC, Lee J. Active Treatment vs Expectant Management of Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants: A Meta-Analysis. JAMA Pediatr. 2025 May 27. doi:10.1001/jamapediatrics.2025.1025