促排卵治疗卵巢扭转复位后继续妊娠2例

2020-01-19 王玉贤 赵惠玲 逯生慧 实用妇产科杂志

例1,患者,29岁,因停经29天,促排卵治疗后26天,左下腹痛5+小时于2017年7月3日入院。患者因原发不孕于2017年6月7日行促排卵治疗,6月23日因“卵巢过度刺激综合征、右侧卵巢扭转”于我院妇科行右侧卵巢切除术,7月3日凌晨1点小便后突然出现左下腹部持续性疼痛,呈针刺样,伴恶心,急诊来院。阴道超声探及左侧卵巢增大,直径约9cm,行腹腔穿刺,抽出清亮液体,急诊收入院。

1病例报告

例1,患者,29岁,因停经29天,促排卵治疗后26天,左下腹痛5+小时于2017年7月3日入院。患者因原发不孕于2017年6月7日行促排卵治疗,6月23日因“卵巢过度刺激综合征、右侧卵巢扭转”于我院妇科行右侧卵巢切除术,7月3日凌晨1点小便后突然出现左下腹部持续性疼痛,呈针刺样,伴恶心,急诊来院。阴道超声探及左侧卵巢增大,直径约9cm,行腹腔穿刺,抽出清亮液体,急诊收入院。既往:患者月经不规律,12~13/20~30天,末次月经(LMP):6月4日。2016年8月4日因“右侧输卵管峡部妊娠”行右侧输卵管切除术。入院查体:T37.3℃,P84/min,R21/min,BP139/99mmHg。专科检查示:左侧附件区压痛(+),反跳痛(+),右侧附件未触及(因患者腹痛明显,拒按,附件区内诊不满意)。辅助检查:B超检查示:宫腔内未探及孕囊声像,子宫左上方见不均质包块,大小为8.99cm×7.98cm,内可见数个大小不等的囊腔,较大的囊腔4.75cm×5.41cm,右侧附件缺如。考虑左侧卵巢扭转。实验室检查:WBC10.4×109/L,N79.0%,Hb151g/L,PLT220×109/L。凝血酶原时间(PT-S)14.5秒,凝血酶活动度(PT)91.7%,国际标准化比值(INR)1.14,D-二聚体1029mg/L。入院后,患者腹痛难忍且持续不缓解,入院当日急诊行腹腔镜检查+治疗术,镜下见:腹腔内少量暗红色积血,左侧卵巢根部逆时针扭转2周,卵巢增大约9cm×8cm×8cm,卵巢表面大部分呈蓝黑色,极度膨胀,卵巢近根部极少量卵巢组织尚可,颜色偏灰白;左侧输卵管伞端充血,色暗红,右侧输卵管和卵巢缺如;子宫位置居中,大小约6cm×4cm,色粉。考虑患者仍有生育要求,右侧附件已切除,尽量采取保留左侧卵巢的术式,行卵巢复位术。复位后观察数分钟,左侧输卵管伞端及卵巢组织颜色较前稍好转,电钩刺破缺血的卵巢组织表面,清理卵巢内积血,缝扎止血,为防止术后卵巢再次扭转,薇乔线将卵巢固有韧带缩短固定于近子宫处,并将左侧卵巢置于子宫后方。手术顺利。虽入院盆腔B超宫腔内未探及妊娠囊,但根据右侧卵巢切除术(6月23日)后监测血β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)倍增情况(6月24日:43.59U/L,6月26日:132.21U/L,6月28日:365.11U/L),考虑宫内妊娠可能性大,术后给予肌内注射黄体酮(60mg,每日1次)保胎治疗。术后第1日加用口服戊酸雌二醇片(2mg,每日3次),地屈孕酮片(10mg,每日2次)保胎。2017年7月8日(停经34天)阴道检查提示,宫内早孕(2个孕囊),双下肢血管彩超检查显示无血栓形成。2018年1月29日行子宫下段剖宫产术,新生儿活力好,术中探查左侧卵巢与正常卵巢组织无明显差别,色灰白,大小约4cm×3cm,与子宫后壁粘连。

例2,患者,29岁,因停经30天,促排卵后27天,下腹痛6小时于2017年10月25日入院。患者因继发不孕于2017年9月28日行促排卵治疗,排卵期前后指导同房,10月16日查血β-hCG(+)。10月25日凌晨3时无明显诱因出现下腹痛,急诊来院。B超检查提示:宫腔内局灶性无回声,考虑早孕可能;双侧卵巢体积增大伴多囊样改变(促排卵后),患者自行变换体位后腹痛缓解,建议观察。10月25日上午因观察过程中腹痛加重,再次就诊于我院生殖门诊,根据患者促排卵治疗病史及盆腔B超,考虑患者腹痛为卵巢过度刺激后扭转可能,给予行双侧卵巢穿刺抽液术,术后腹痛缓解。约半小时后腹痛再次加重,疼痛难忍,痛苦面容,变换体位不能缓解,于10月25日急诊收入院。既往:患者平素月经不规律,7/30~60天,末次月经:2017年9月25日;2013年因“前置胎盘”足月剖宫产1次。入院查体:T37℃,P20/min,R20/min,BP127/99mmHg。被迫体位,查体欠合作,左下腹压痛反跳痛(+),阴道无流血。血常规:WBC12.6×109/L,N86.1%,Hb127g/L,PLT209×109/L。实验室检查:PT-S15.2秒,PT85%,INR1.10,D-二聚体2211mg/L。盆腔B超检查:宫腔内似可见一无回声区,大小约1.1cm×0.7cm,考虑早孕可能,双侧卵巢体积增大,其内可见多个囊形结构,右侧较大者约5.6cm×4.6cm,左侧较大者约6.9cm×5.7cm,盆内可见游离液性暗区,较深约1.8cm。因患者腹痛难忍,痛苦面容,查体欠合作,急诊行腹腔镜检查,术中见:左侧卵巢囊性增大约14cm×12cm,张力大,呈蓝黑色,蒂根部逆时针旋转3周,右侧卵巢囊性增大,约8cm×6cm,色灰白,无张力,行左侧卵巢扭转复位术,复位后卵巢颜色较前稍好转,后单极电钩于左侧卵巢表面薄弱处刺破卵巢,吸尽囊内蓝黑色积血,缝合创面止血。手术顺利。术后肌内注射黄体酮保胎治疗。术后第4日复查实验室检查:WBC5×109/L,N70.6%,Hb132g/L,PLT226×109/L,PT-S14.30秒,PT96%,INR1.03,D-二聚体691mg/L。各项指标均较术前好转,双下肢血管彩超检查无血栓形成,无腹痛、阴道流血等不适,继续妊娠。

2 讨 论 

卵巢过度刺激综合征( ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS) 是辅助生殖技术中使用促排卵药物后引起的一种医源性疾病,其主要临床表现为卵巢囊性增大、毛细血管通透性增加、体液积聚于组织间隙,引起腹腔积液、胸腔积液局部或全身水肿等,因此促排卵治疗后并发OHSS的患者,卵巢体积增大,重量、活动度增加,成为卵巢扭转的高危因素。。临床上由于缺乏特异性的表现,使卵巢扭转术前诊断较为困难,临床确诊率低,据报道约为29%[1]。对于促排卵治疗后出现突发腹痛者应高度警惕卵巢扭转的可能性。患者常以活动或改变体位后出现突发的一侧下腹部剧烈疼痛,持续不缓解就诊,疼痛常常局限于患侧,可伴有恶心、呕吐、肛门坠胀感等不适。查体可有体温升高,下腹部压痛、反跳痛及肌紧张等,妇科检查可扪及患侧附件区压痛的包块,尤其在包块与子宫之间最明显。超声检查为目前临床上非常普遍的检查方法[2]。

上述2例患者术中见扭转一侧的卵巢表面均已呈蓝黑色,在征求患者家属意愿,并给予签署知情同意书后,行卵巢扭转复位术,复位后卵巢组织颜色较前稍好转,但绝大部分卵巢组织仍呈蓝黑色,故采取保留卵巢的术式,单极电钩于卵巢表面薄弱处刺破卵巢,清除卵巢内蓝黑色积血,缝合创面止血,形成新的卵巢。2例患者术后观察均恢复良好,表明保留的卵巢组织物未发生坏死及继发感染。例1患者剖宫产分娩时证实复位后的卵巢组织血供已恢复正常,色灰白,与正常卵巢组织无差异。对于非孕期卵巢扭转后患者行腹腔镜下卵巢扭转复位术,符合2017年SOGC关于附件扭转的诊治指南,但指南中尚未指出对于超促排卵后妊娠早期附件扭转患者的处理方案,经我们诊治的上述2例患者,给予行卵巢扭转复位,同时用电钩于卵巢表面最薄弱处刺破卵巢,吸尽卵巢内积血后缝扎,术后查双下肢血管彩超均无血栓形成。术后给予保胎药物治疗,均保胎成功,并顺利继续妊娠分娩。

原始出处:

王玉贤,赵惠玲,逯生慧,冯晶瑾,乔文雅.促排卵治疗卵巢扭转复位后继续妊娠2例[J].实用妇产科杂志,2019,35(11):879-880.

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