容易误诊的心电图

2015-05-25 执业医师手把手教微信公众号 执业医师手把手教微信公众号

图1:忽略高血钾的心电图表现   心率31次   诊断:显着窦性心动过缓伴律不齐 2天后心电图:未见P波,心率52次/分。 T波高尖,升肢与降肢对称,基底变窄,呈“帐篷状”T波。QRS波群振幅降低、增宽, ST段下降,考虑为高血钾的心电图表现,急查血钾:9.67mmol/L 。 经降钾、透析治疗后的心电图 图2:房颤伴预激误诊为多源性室速 房颤伴预激的心电

图1:忽略高血钾的心电图表现

  心率31次

  诊断:显着窦性心动过缓伴律不齐


2天后心电图:未见P波,心率52次/分。 T波高尖,升肢与降肢对称,基底变窄,呈“帐篷状”T波。QRS波群振幅降低、增宽, ST段下降,考虑为高血钾的心电图表现,急查血钾:9.67mmol/L 。


经降钾、透析治疗后的心电图


图2:房颤伴预激误诊为多源性室速


房颤伴预激的心电图特点

  除具有房颤的基本特点外,QRS波形多样化是房颤伴预激的特征性改变。根据房室旁路和正路前传功能的强弱,可分为3个类型:

  1)房室旁路前传优势型:常见于显性预激,心室率极快而不规则,常>200 bpm,QRS宽大畸形,多呈完全性预激图形。平均RR间期≤0.25S或最短RR间期≤0.18S,易恶化为室颤。

  2)房室正路前传优势型:常见于阴性预激或间歇性预激,心室率快而不规则,多>100 bpm,QRS波多以正常形态为主,偶有部分性或完全性预激。

  3)中间型:介于上述两型之间,心室率快而不规则,在150~200 bpm,可见完全性预激、部分性预激和正常形态3种QRS波。在患者交感紧张性增高如激动、惊恐或不适当使用洋地黄等药物时,可恶化为房室旁路前传优势型,甚至蜕变为室颤。

  房颤伴预激的心电图展示

  心房颤动合并间歇性预激综合征

图3:房扑伴2:1传导误诊为窦速或房速

  遇到心率150/min左右的窄QRS心动过速应考虑到心房扑动伴2:1房室传导,仔细观察II、III、aVF及V1导联,必要时采用颈动脉窦按压或做食道心电图协助诊断。


图4:干扰性房室分离误诊为完全性房室阻滞


干扰性房室分离的特征:

  心房波与心室波无关或大部分无关;

  心房波出现在房室传导系统的生理性绝对不应期内;

  心室率≥心房率;

  心房波出现在房室传导系统的应激期内便能夺获心室,形成不完全性干扰性房室分离。

  

图5:2:1房室阻滞伴逸搏干扰误诊为完全性房室阻滞

  2:1房室阻滞时,若逸搏周期<2个P-P间期,则在房室交接区上部,窦性激动以2:1下传,在交接区下部,因逸搏心率快于下传的窦性激动,窦性激动被逸搏干扰,极易误诊为完全性房室阻滞。当活动或静脉注射阿托品使窦性频率加快,逸搏周期≥2个P-P间期时,逸搏冲动被抑制,将又呈现2:1房室阻滞。


图6:周期长度依赖性T波改变误诊为缺血型T波


与心动周期相关的倒置T波又称为慢频率依赖性T波改变,仅出现于心率缓慢时,可能系迷走神经反射所致。其发生认为与长间歇使心室充盈期延长,心室舒张容积增加,心肌纤维伸展或心室内压力增高,影响心内膜下心肌供血有关。


图7:两点半综合征误诊为下壁心肌缺血


当QRS电轴指向+90°(相当于钟表长针指向6字),而T电轴指向-30°(相当于钟表短针指向2字),T-QRS电轴类似于钟表的两点半。特点:Ⅰ导联QRS代数和为0,Ⅱ、Ⅲ、avF导联主波向上,T波倒置, Ⅲ导联倒置最深。口服钾盐或运动可使T波恢复正常。多见于瘦长型健康人。

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