Rasmussen脑炎的诊断与手术治疗
2019-11-05 华刚 谭红平 张立民 临床神经外科杂志
Rasmussen脑炎是一种慢性进展性中枢神经系统疾病，可引起顽固性癫痫和神经认知功能损害，对患者的生活质量造成极大的影响。现对广东三九脑科医院2014年4月至2017年6月经手术治疗病理确诊的5例病例临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献，以总结经验，缩短诊断时间，积极外科治疗改善患者生活质量。
Rasmussen脑炎是一种慢性进展性中枢神经系统疾病，可引起顽固性癫痫和神经认知功能损害，对患者的生活质量造成极大的影响。现对广东三九脑科医院2014年4月至2017年6月经手术治疗病理确诊的5例病例临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献，以总结经验，缩短诊断时间，积极外科治疗改善患者生活质量。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组患者中，男2例，女3例，年龄3～15岁，平均9岁；病程8个月～7年，平均2.67年。病灶位于右侧额颞岛4例，位于左侧额岛叶1例；病灶随着病程延长均有不同程度的扩大。有2例患者曾在外院采用丙种球蛋白静脉滴注治疗，效果不明显；2例患者曾在外院行手术治疗，病理检查分别为“软化灶”及“局灶性皮质发育不良（focal cortical dysplasia，FCD）2b型”。
1.2临床表现
3例患者发病早期有发热抽搐史，其余2例患者无特殊病史。5例患者均有神经功能和认知功能损害，表现为偏瘫及不同程度的言语理解功能障碍；均出现药物难治性癫痫发作，形式多样，有复杂部分性发作及复杂部分性发作继发全面强直阵挛发作，其中4例患者出现部分性癫痫持续状态（EPC）。见表1。
表1 本组Rasmussen脑炎患者的临床资料
1.3实验室检查
5例患者的腰穿脑脊液常规、生化检查均无明显异常，寡克隆电泳分析阳性2例，风疹病毒及巨细胞病毒IgG阳性1例。
1.4脑电图检查
所有患者均行24～72h视频脑电图检查，均表现为患侧广泛慢波，棘-慢波发放；有1例患者波及对侧。
1.5影像学检查
5例患者均行头颅MRI平扫和增强扫描。患者均出现额颞岛附近T1WI低信号、T2WI高信号的不规则片状异常信号灶，T2FAIR局灶性皮层及皮层下高信号。3例患者出现尾状核头部高信号，增强扫描无强化。所有患者的病灶均随着病程延长不同程度地扩大，可见明显半球脑组织进展性萎缩表现（图1），相应侧脑室扩大。1例累及左侧优势半球的患者fMRI检查显示，语言功能区已转移至对侧。5例患者均行18F-FGDPET检查，均显示较病灶范围明显扩大的低代谢区域（图2）。
1.6手术治疗与效果
5例患者均行显微镜下经侧裂入路解剖式大脑半球切除术；如患者岛叶皮层仍存在也要吸除。2例患者术前已有手指末端活动障碍，5例患者术后均有手指精细活动欠灵活，2例患者术后短期肢体偏瘫加重。经康复治疗，所有患者出院时偏瘫程度均较术前减轻。患者术后继续常规服用抗痫药物；术后随访8个月～3年，癫痫发作均得到完全控制，神经功能和认知功能损害均有明显好转。
图1 一男性10岁患者病后不同时间的头部MRI表现。A：刚发病时；B：发病后5个月；C：发病后2年；可见左侧围侧裂区病灶范围随着病程延长进行性扩大，左侧脑室稍大
图2 同一例患者的PET检查显示较病灶范围明显更大的低代谢区域
2.讨论
Rasmussen脑炎是一种少见的慢性进展性疾病，最早由加拿大蒙特利尔神经病学研究所的Rasmussen医生于上世纪50年代报道，主要表现为单侧大脑半球皮层炎症、药物难治性癫痫及进展性神经功能和认知功能损害；主要好发于儿童，开始出现癫痫发作的中位年龄为6岁。大约有10%的患者出现癫痫发作的时间在青少年或成人，这个时期发病的患者一般病情进展也缓慢，预后较儿童起病的患者好。有文献报道，在德国18岁及以下人群中Rasmussen脑炎的发病率为千万分之2.4。在英国16岁及以下人群中的发病率为千万分之1.7；在性别、地域、人种上是否有差别并未报道。
Rasmussenn脑炎的病因目前还不清楚，主要假说有以下几种：（1）病毒感染学说；（2）体液免疫学说；（3）细胞免疫学说；（4）病毒假说；（5）细胞因子假说；（6）凋亡假说；（7）酶和受体假说；（8）基因易感性假说。Bien等将Rasmussen脑炎的临床病程分为3期：（1）前驱期：该期内患者可无特异性症状，或有轻度偏瘫，频率较低的癫痫发作，平均病程7.1个月（0～8.1年）；（2）急性期：主要表现为频繁癫痫发作，通常有EPC，平均病程8个月（4～8月）；（3）后遗症期：遗留有永久性神经功能损害和癫痫发作。
Rasmussen脑炎患者的癫痫发作主要有以下3个特点：（1）发作的多样性，发作的症状学表现往往与病变累及区域有明显对应关系；（2）频繁出现EPC，有文献报道50%以上的患者出现EPC，一般不继发全面性发作；（3）药物难治性癫痫。本组患者均为药物难治性癫痫，包括免疫治疗的效果也不明显；且发作形式多样；其中4例患者有以眼睑、嘴角、上肢或下肢明显的EPC，可以多种形式并存。
Rasmussen脑炎患者的脑电图一般有广泛异常改变，通常随着病情进展脑电图的变化也各不相同。发作开始的几个月内，可以从最初的基本正常脑电图发展到大脑半球广泛的高波幅的δ活动。特别要注意的是那些双侧异常脑电图的患者只是表示认知功能受到损害，而并不是双侧Rasmussen脑炎。本组患者中，有1例患者出现双侧明显异常脑电图表现，但结合影像学和18F-FGDPET检查结果，仍然予以手术治疗，获得了满意的效果。Rasmussen脑炎患者的影像学检查中最重要的就是MRI检查。通常在急性期开始的数月内，大部分患者的MRI检查会出现单侧脑室系统扩大，T2FLAIR序列上皮层或皮层下高信号，或两者均有高信号。伴随着大脑半球萎缩的背景下同侧尾状核头部萎缩是一个早期特征性的改变。而萎缩进展最明显的时期是急性期病程中的第一个8个月内。
本组患者中，有1例患者经过4个月即出现明显的一侧半球进行性萎缩，其余患者也有不同程度的萎缩表现。有3例患者出现典型的患侧尾状核头部高信号。Rasmussen脑炎患者当MRI显示的皮层萎缩范围还很小时，通过18F-FDGPET检查可以显示较大范围的半球低代谢区域，由此可与FCD进行鉴别。Rasmussen脑炎的病理学特征性改变为皮层炎症、神经元丢失、小胶质细胞浸润。皮层炎症为大脑半球多灶性和进展性的。小胶质细胞瘤结节样增生、血管周围淋巴细胞浸润、神经元死亡和噬神经元现象是最普遍的病理特征（图3）。
图3 Rasmussen脑炎的病理学表现（HE染色，×200）。A：多量变形的杆状小胶质细胞反应性增生；B：皮层内散在小淋巴细胞浸润，血管周围淋巴细胞套形成；C：小胶质细胞噬神经元现象；D：皮层内神经元丢失，多量反应性的肥胖细胞增生；E：皮层内神经元丢失，小胶质细胞增生，形成小胶质结节样病变
大脑半球的任何部位均可被累及；但最近的研究发现，更容易累及的部位是额岛，而枕叶累及相对较少；一旦枕叶也被累及，往往患者更加年轻而且病情更重。也有文献报道，双重病理改变存在，主要是伴有FCD和结节性硬化，特别是FCD2b型。本组患者中，就有1例患者在外院行“立体定向活检术”后误诊为“FCD2b型”。正是基于这一现象，在诊断存在疑惑需要进行活检时，应避免所谓微创的“立体定向活检术”，而应施行开颅取多块脑组织活检。
Rasmussen脑炎的诊断标准分为两部分，（1）临床：局灶性发作（有或无部分性发作持续状态）和单侧皮层损害症状；脑电图：单侧半球慢波（有或无痫性脑电活动和发作波形）；MRI：单侧局灶性皮层萎缩及至少有下列表现中的一种：①T2FLAIR上灰质或白质高信号，②单侧尾状核头高信号或萎缩。（2）临床：EPC或进展性单侧皮层损害；MRI：进展性单侧局灶性皮层萎缩。
病理学检查示脑组织小胶质细胞和T细胞浸润，如出现较多的巨噬细胞、B细胞或浆细胞或病毒包涵体则可排除。（1）部分满足3项指标或（2）部分满足2项指标，即可诊断Rasmussen脑炎。Rasmussen脑炎的治疗主要目的是降低癫痫发作的严重程度和频率，以及改善患者的神经功能障碍，在最小的不良反应和适宜的发作控制之间进行平衡。抗痫药物对控制Rasmussen脑炎的癫痫发作和病情进展往往是无效的。长期的皮质类固醇治疗、血浆置换、免疫球蛋白静脉注射，以及他克莫司、硫唑嘌呤静脉注射可能缓解病程，但最终仍然无法阻止病情进展。也有报道用肉毒素局部注射缓解肌阵挛发作及躯干的EPC。
最近几年，也有用迷走神经刺激术及经颅磁刺激术控制发作的报道，但大部分患者的效果并不理想。本组病例中有2例患者曾静脉滴注丙种球蛋白治疗，均无明显效果。外科手术是控制Rasmussen脑炎引起的顽固性癫痫发作的唯一有效手段，早期手术干预可给患者带来更好的生活质量。手术主要包括功能性大脑半球切除术，以及解剖式大脑半球切除术。虽然大脑半球切除术后患者可以出现手部精细活动障碍，但往往能够自行行走，同时有超过70%～80%患者获得癫痫的无发作。对于儿童患者，有文献报道发作持续时间越短，手术后认知功能损害就越轻；而且由于儿童患者功能代偿的能力很强，特别是在5、6岁以前；也有观点认为应该更积极的手术以避免认知功能的严重损害。在青少年或成人起病的患者，当病变累及优势半球时，手术切除的时机确定存在一定难度。
一般认为当患者出现严重频繁的癫痫发作、进展性认知功能损害，以及对侧脑电图出现异常，就表示应考虑行手术治疗了。但是在未进行言语及记忆功能优势侧别评估就进行手术是不恰当的。本组患者中，一例10岁患者累及优势侧半球，经功能磁共振检查明确语言功能区转移至右侧，经手术切除一侧半球后，语言功能无影响。在半球切除术的术式选择上，虽然大脑半球离断术具有手术创伤小，术中失血少，手术时间短的优点，但是也可能存在离断不完全，深部岛叶皮层处理不彻底，而至术后癫痫仍有发作的情况。所以本组患者均采取侧裂入路解剖式大脑半球切除术，并将岛叶皮层彻底切除（图4）。术后随访显示全组患者的癫痫发作控制完全。
图4 大脑半球切除术后6周MRI检查
总之，Rasmussen脑炎是一种进展性的脑部疾病，严重危害儿童及青少年的神经功能。提高对该病的认识，及早诊断，及时进行大脑半球切除术治疗，对避免患者出现严重神经功能损害，改善预后，提高患者的生活质量非常重要。
原始出处：
华刚,谭红平,张立民,郭强,朱丹.Rasmussen脑炎的诊断与手术治疗[J].临床神经外科杂志,2018(04):287-291.
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