ICU 患者镇痛药物之选择

深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

开篇信息图｜ICU 镇痛选药不是比药效强弱，而是同时回答四个问题。

一个每天都在发生的分岔口

第 3 天，48 岁男性，重症胰腺炎合并 ARDS。气管插管，去甲肾上腺素 0.15 μg/kg/min，肌酐 210 μmol/L 而且还在上升。芬太尼已经泵了 60 小时，从 50 μg/h 加到 150 μg/h。翻身时患者仍皱眉抗拒，CPOT 4 分。住院医师准备再加 50 μg/h。

真正的问题 不是“剂量还够不够”，而是：这真的是疼痛吗？是哪一种疼痛？患者的器官功能与可控性需求适合什么药？这个药准备怎么停？

如果不重做判断，继续加量很可能只换来更深的镇静、更差的胃肠动力、更晚的拔管，以及减量时一场被误诊成“谵妄”的交感风暴。ICU 镇痛的核心，从来不是在药理表里找“最强”的药，而是在四个约束下寻找能落地的组合。

01 选药之前：先确认这真的是疼痛

成人 ICU 患者静息时中重度疼痛发生率约 33%–51%，操作时更高；超过 80% 的机械通气患者会接受阿片。这两个数字放在一起，说明 ICU 里“给不给阿片”通常不是问题，“给对没给对”才是。

能沟通时优先使用 NRS；不能沟通时使用 CPOT 或 BPS。生命体征不能单独证明疼痛，深镇静或肌松状态下行为量表也会失效。

加药前，先排掉七种伪装

• 低氧或高碳酸

• 休克与低灌注

• 谵妄

• 医源性戒断

• 人机不同步：模式、触发、痰堵或内源性 PEEP

• 尿潴留或腹胀

• 镇静药或阿片蓄积

最昂贵的错误 把躁动、心动过速和人机对抗默认解释为“镇痛不够”。这会同时制造过量用药和漏诊。

图 1｜ICU 镇痛药物的作用靶点。多模式镇痛不是多加几种药，而是在伤害感受通路的不同层面同时减负。

02 疼痛表型决定骨架药

把 ICU 疼痛拆成四类，选药逻辑会立刻清楚，因为它们对阿片的反应并不相同。

• 持续性伤害感受痛：术后切口、创伤、引流管、缺血、胰腺炎。阿片是骨架，对乙酰氨基酚是常见底座。

• 程序性疼痛：胸管拔除、动脉置管、翻身、吸痰。关键不是事后补药，而是操作前 15–30 分钟预镇痛、操作中追加、操作后立即复评并下调。

• 神经病理性疼痛：GBS、带状疱疹、截肢后、脊髓损伤等。单纯加阿片常常无效；加巴喷丁类或卡马西平才是靶向治疗。

• 区域性或节段性疼痛：肋骨骨折、胸腹壁切口、四肢创伤。应先问能不能做阻滞，再问要加多少阿片。

Europain 研究覆盖 28 个国家、192 个 ICU、4812 次操作。最痛的操作依次包括胸管拔除、伤口引流管拔除和动脉置管。它提醒我们：程序性疼痛不是意外，而是可以提前预判的流程事件。

图 2｜ICU 镇痛药物选择的床旁四问流程：先排除伪装，再按表型、器官功能和退出计划选药。

03 阿片选择：真正的主轴是 CSHT

麻醉科按起效时间和标称半衰期选阿片，在 ICU 连续输注场景可能失灵。真正影响停泵后多久能醒的，是输注情境相关半衰期，也就是 CSHT：已经输注了这么久之后，血浆浓度下降 50% 还需要多长时间。

芬太尼脂溶性高，输注越久，外周组织越饱和，停泵后的下降越慢。瑞芬太尼由血浆和组织酯酶水解，CSHT 约 3–5 分钟，基本不随输注时长变化。对于每天需要唤醒、神经查体或判断撤机窗口的患者，这种可控性比“药效更强”更重要。

图 3｜连续输注后，芬太尼与瑞芬太尼的 CSHT 行为差异。曲线为概念趋势，不是实测药代数据。

常用阿片怎么定位

数据表｜剂量与适应证仅用于教学梳理，床旁使用前须核对本院药典和患者情况。

04 非阿片佐剂：效应量不等于推荐顺序

34 项随机试验的汇总显示，佐剂加入阿片后，24 小时疼痛评分下降，阿片消耗平均减少约 25.9 mg 口服吗啡当量。但床旁顺序不能只按“节阿片最多”排列，还要乘上可及性和患者禁忌。

数据表｜剂量与适应证仅用于教学梳理，床旁使用前须核对本院药典和患者情况。

氯胺酮怎么理解 它的价值是“用更少的阿片达到相近镇痛”，不是更止痛，也不是更快脱机。短期术后随机试验中精神症状未明显增加，但真实世界数据提示幻觉信号，已有谵妄或长期输注者需更谨慎。

文献剂量示例 亚麻醉方案常见为 0.5 mg/kg 静脉负荷后 1–2 μg/kg/min 输注。仅供教学；床旁必须核对本院药典、适应证和禁忌。

05 区域镇痛：最被低估，也最容易被高估

一项覆盖 59 个国家、885 项随机试验的网络 meta 分析显示，含区域阻滞的方案在术后疼痛和阿片消耗上排名靠前；当已经使用区域阻滞时，“无阿片”和“含阿片”方案之间差异反而很小。真正带来收益的，往往是阻断伤害信号，而不是为了“去阿片”而去阿片。

多发肋骨骨折是 ICU 最值得考虑筋膜平面阻滞的场景之一。158 例随机双盲试验中，竖脊肌平面阻滞较前锯肌平面阻滞降低 24 小时静息疼痛负担和阿片消耗。

图 4｜多发肋骨骨折患者 ESPB 与 SAPB 的镇痛和节阿片比较。原文开放许可图片，未作内容修改。

别把镇痛改善写成呼吸结局改善 同一试验中，两组 FVC、FEV1 和膈肌移动度虽有组内改善，但组间无差异。不能据此声称 ESPB 会减少肺炎、插管或机械通气。

硬膜外镇痛也不是 ICU 万能答案。急性胰腺炎多中心随机试验未改善无通气天数，硬膜外组有创通气时长反而更长。重症患者常合并抗凝和血流动力学不稳，因此 ESPB、SAPB、腹横肌平面阻滞等筋膜平面技术通常更容易落地。

06 按器官功能与治疗回路选药

• AKI/CRRT：优先考虑不蓄积的瑞芬太尼或无活性代谢物的芬太尼；避开吗啡和氢吗啡酮代谢物蓄积。加巴喷丁类必须减量。

• 肝功能衰竭：瑞芬太尼不依赖肝代谢；意识改变先排肝性脑病和代谢问题。

• 休克：芬太尼组胺释放较少；吗啡及静脉对乙酰氨基酚可能加重低血压，每次调整后复测。

• 神经重症：既要压住刺激，又要能打开“神经学窗”，可控性优先。

• 老年：低剂量起始，避免阿片与苯二氮卓叠加，非药物措施和区域阻滞权重更高。

ECMO：回路会把药吃掉

离体 ECMO 回路实验显示，24 小时后芬太尼回收率仅约 3%，咪达唑仑约 13%，而吗啡约 103%。高脂溶性和高蛋白结合药更容易被 PVC 管路和氧合器膜吸附。

图 5｜ECMO 回路中芬太尼、咪达唑仑与吗啡的药物残留曲线。原文开放许可图片，未作内容修改。

• 放弃固定剂量思维，按 CPOT/BPS 与 RASS 反复滴定。

• 更换新回路后，吸附能力恢复，药物需求可能突然改变。

• 吗啡不被回路明显吸附，但合并 AKI/CRRT 时活性代谢物仍会蓄积。

证据边界 这是离体实验，吸附比例不能直接换算成“剂量加倍”。体内还存在肝肾清除、分布容积扩大与炎症等影响。

07 开泵的同时，就要想好怎么停

长期阿片会形成耐受、躯体依赖，并可能出现阿片诱导的痛觉过敏。剂量不断上升而疼痛评分不改善，甚至疼痛扩散到非损伤区域时，答案通常不是继续加量，而是减总暴露、加入多模式镇痛、轮换阿片或采用区域阻滞。

输注超过 72 小时，把 IWS 写进鉴别

成人 ICU 前瞻研究中，规律使用静脉阿片超过 72 小时的机械通气患者，医源性戒断综合征发生率约 16.7%。不同研究报告范围达 13.6%–49.5%，反映出危重症专用诊断工具仍不成熟。

数据表｜剂量与适应证仅用于教学梳理，床旁使用前须核对本院药典和患者情况。

别忘了 α2 激动剂自己也会戒断 用于覆盖阿片戒断的可乐定或右美托咪定，长期使用后同样需要阶梯减量。

出 ICU 之后，镇痛的账还没有结

在 56.7 万余名阿片初治的 ICU 幸存者中，约 4.2% 在出院后 6 个月内形成新发持续性阿片使用。这个比例看起来不高，但乘上 ICU 幸存者的巨大基数，就不再是小问题。

必须写进转科交接 出 ICU 前重新评估阿片处方：是否仍有明确疼痛指征？能否改为按需？总日剂量是多少？下一步由谁减量和复评？

08 七个常见误区

• 疼痛评分高就加阿片。先排低氧、高碳酸、休克、谵妄、戒断、人机不同步和尿潴留/腹胀。

• 半衰期短的药停得快。连续输注下决定醒转的是 CSHT；芬太尼输注数天后，“短效”已失去意义。

• 肾功能不好就少给点吗啡。问题是 M6G 与 M3G 的肾排泄；AKI 时常需要换药，不只是减量。

• 换一种阿片能改善肠麻痹。随机试验未显示纳布啡优于芬太尼；真正要减的是阿片总量。

• 氯胺酮能少用镇静药。它主要减少阿片消耗，现有汇总未显示镇静药用量下降。

• 做了阻滞就能少插管。镇痛改善不等于呼吸功能或机械通气结局改善。

• 撤机期躁动就是镇静不够。阿片输注超过 72 小时后，先看症状是否与减药时间锁定，警惕 IWS。

09 床旁速记：五步把选药做成闭环

开泵前 先证明这是疼痛，并排除七种伪装。

选骨架 伤害感受痛用阿片加对乙酰氨基酚；程序痛提前预镇痛；神经病理性痛加靶向药；节段性疼痛先评估阻滞。

选阿片 需要随时能醒时优先可控性；需要稳定基础镇痛时关注蓄积；AKI/CRRT 避开活性代谢物；ECMO 按评分滴定。

减负荷 每天问：今天能不能减阿片？能不能加入一个合适的非阿片佐剂或区域技术？

规划退出 输注超过 72 小时就把 IWS 写进鉴别；短效药停泵前接续镇痛；出 ICU 前重评处方。

写在最后

ICU 镇痛药物的选择，不是在药理表里挑出一个“最好的药”，而是在疼痛表型、器官功能、可控性需求和退出计划四个约束下，找到一个可以被团队稳定执行的组合。每一种药都有对的场景和错的场景；错得最多的那一种，通常是“我们科一直这么用”。