【醉翁之艺】老年晚期癌症患者的基线营养状况受损与生活质量轨迹的关系探索

营养不良是老年癌症患者群体中普遍存在的问题。癌症相关的代谢改变、癌症治疗对食欲和营养吸收的影响、多重合并疾病、年龄相关的进食量减少以及社会隔离等多种因素共同作用使老年癌症患者易发生营养不良。

营养状况受损与患者生活质量下降、治疗毒性增加、总生存期缩短等不良结局密切相关。在老年晚期癌症患者的治疗与照护中，营养问题常常被忽视，却可能对患者的生活质量和心理健康产生深远影响。近日，发表于《Journal of the American Geriatrics Society》的一项研究，首次深入探讨了营养状况受损与老年晚期癌症患者生活质量（QOL）及心理健康轨迹之间的关联，为临床照护提供了重要的循证依据。

研究方法

1.数据来源及纳入标准

本研究的数据来源于COACH试验（NCT02107443），该试验为美国国家癌症研究所社区肿瘤学研究计划开展的一项整群随机临床试验，研究纳入2014-2017期间年龄≥70岁、患有不可治愈的淋巴瘤或实体瘤、正在接受或计划接受非治愈性全身治疗和/或放疗，且老年综合评估量表（GA）至少有一项维度受损的患者。本研究为COACH试验的二次分析，仅纳入COACH试验中具有基线数据，且在研究期间至少有一次额外的生活质量或心理健康评估数据的患者。所有参与者均签署了书面知情同意书，该研究已获得罗切斯特大学研究审查委员会及参与的NCORP附属机构审查委员会的批准。

2.研究指标

1)自变量：基线营养受损，采用经临床验证的微型营养评估简表（MNA-SF）进行评估（0-14分），得分≤11分即判定为营养受损。

2)因变量：

生活质量（QOL）：采用癌症治疗功能评估-通用量表（FACT-G）进行评估，该量表包含27个条目，涵盖身体、社会、情感和功能健康四个领域，总分为108分，得分越高表明生活质量越好。其最小临床重要差异（MCID）为5-6分。

心理健康状态：采用15项老年抑郁量表（GDS-15）进行评估，该量表为患者自评工具，用于筛查老年人抑郁情况，总分为15分，得分越高表明抑郁程度越严重，其MCID为1.2分。

上述量表均在基线、第4-6周、第3个月和第6个月进行评估。

此外研究还收集患者报告的人口统计学特征（年龄、性别、种族、收入）、临床特征（癌症类型、癌症分期、治疗计划中的化疗和靶向治疗）。所有患者都进行了基线的GA评估，包括营养状态、QOL、心理健康、身体及功能状态、多重用药、合并症、认知功能和医疗社会支持等维度。

3.统计分析

根据MNA-SF评分将患者分为有基线营养损害和无基线营养损害两组。连续变量采用双样本t检验或Mann-Whitney U检验，分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验，用于比较两组患者的人口统计学、临床特征和GA评分。

采用SAS软件中的PROC TRAJ宏建立基于群体的轨迹模型（GBTM），依据FACT-G得分和GDS-15得分确认患者轨迹亚组资格，描述各组患者的人口学特征、临床特征及GA 评估结果。采用多分类 logistic 回归分析评估基线营养受损与轨迹组归属的关联。

为评估潜在的选择偏倚，对纳入和排除的患者基线特征进行双变量比较。

所有统计分析均采用SAS 9.4软件进行，采用双边假设检验，p<0.05认为有统计学意义。

研究结果

1.患者基线特征

如表1所示，在COACH试验入组的541名患者中，479名患者符合本研究的纳入标准并被纳入二次分析。患者平均年龄为76.5岁，大多数患者为IV期疾病（89%），存在身体功能受损（93%）和多重用药情况（83%）。其中，56%的患者存在营养受损。与无营养受损的患者相比，营养受损的患者在治疗计划中更可能包含化疗（74% vs 59%, p<0.01）、功能状态受损（64% vs 51%, p=0.03），基线生活质量更差（平均FACT-G得分：78.2 vs 85.9, p<0.01），抑郁程度更严重（平均GDS-15得分：3.5 vs 2.3, p<0.01）。

2.生活质量（FACT-G）轨迹亚组

如图1，基于模型选择标准，研究识别出四个不同的生活质量轨迹亚组：最低生活质量组（14%，平均FACT-G为61.3分）、中低生活质量组（32%，平均FACT-G为74.9分）、中高生活质量组（32%，平均FACT-G为86.7分）和最高生活质量组（22%，平均FACT-G为97.2分）。在整个研究过程中，每组内的生活质量评分保持相对稳定。

3.心理健康（GDS-15）轨迹亚组

如图2所示，根据选择标准，研究识别出四个不同的心理健康轨迹亚组：中度抑郁改善组（5%，平均GDS-15为10.0分）、轻度抑郁恶化组（18%，平均GDS-15为5.1分，至第6个月时平均得分升至6.3分）、轻度抑郁组（60%，基线平均GDS-15为2.4分）和无抑郁组（17%，平均GDS-15得分为0.7分）。

4.营养受损与轨迹亚组成员的关联

如表2，在调整后的多分类逻辑回归分析中：

对于生活质量轨迹，与最高生活质量组相比，营养受损与每一种生活质量更差的成员资格均显著相关(最低生活质量组，OR 4.2, 95%CI 2.0-8.9；中低生活质量组，OR 3.8, 95%CI 2.1-6.9；中高生活质量组，OR 2.4, 95%CI 1.4-4.2）。此外，男性（OR 6.1, 95%CI 2.4-15.6）、治疗计划中包含化疗（OR 2.5, 95%CI 1.1-6.0）、严重合并症（OR 9.3, 95%CI 3.7-23.1）和功能状态受损（OR 9.9，95%CI 4.1-23.8）也与最低生活质量组的成员资格显著相关（表s10）。

对于心理健康轨迹，与无抑郁组相比，营养受损与轻度抑郁恶化组的成员资格显著相关（OR 3.7，95%CI 1.8-7.5）。同时，严重合并症（OR 3.4，95%CI 1.7-7.0）和功能状态受损（OR 2.9，95%CI 1.4-5.9）

也与轻度抑郁恶化组的成员资格显著相关（表s11）。

结论

基线营养不良与患者处于每一种更差的生活质量轨迹亚组及“轻度抑郁恶化”亚组均独立相关。

醉翁之艺点评

生活质量和心理健康是老年晚期癌症患者关注的核心问题。这类患者除了要应对癌症本身，还常面临功能状态、认知能力和社会支持等方面的挑战。此前的横断面研究已发现营养受损与老年晚期癌症患者生活质量变差、心理健康状况不佳相关，但由于横断面研究仅能捕捉某一特定时间点的情况，无法反映这些结局指标的动态变化轨迹。尽管部分研究描述了癌症患者生命末期的生活质量和心理健康轨迹，但难以为准早期干预提供有效参考。

这项研究是首个探讨基线营养受损与老年晚期癌症患者生活质量及心理健康轨迹关联的纵向研究，具有重要的创新性和临床价值。研究强调了营养与心理健康之间复杂的相互作用，并提醒早期干预的必要性，以改变老年晚期癌症患者抑郁严重程度的轨迹。及时启动营养干预，包括转诊至营养师、制定个性化的营养支持方案等，不仅有助于改善患者的营养状况，还有可能改变其生活质量和心理健康的不良轨迹。此外，除营养受损外，合并症、功能状态等因素也会影响患者的生活质量和心理健康。因此，临床照护不能仅局限于营养支持，而应构建多维度、全方位的照护体系。

研究也存在一定的局限性。首先，仅在基线时对患者的营养状况进行了评估，无法分析营养状况改善后是否会对患者的生活质量和心理健康轨迹产生积极影响。其次，由于缺失FACT-G或GDS-15数据而被排除的患者更可能存在合并症受损，因此本研究识别出的生活质量和心理健康轨迹可能无法完全反映合并症高发患者的情况。最后，研究对象主要为白人，且均在社区肿瘤诊所接受治疗，这可能限制了研究结果对其他种族/民族老年晚期癌症患者的推广性。

总之，这项研究通过纵向分析明确了基线营养状况受损与老年晚期癌症患者生活质量下降轨迹及轻度抑郁恶化轨迹之间的密切关联，为临床照护提供了重要的循证依据。未来，还需要开展更多高质量的前瞻性研究，进一步验证营养干预对老年晚期癌症患者生活质量和心理健康轨迹的改善作用，探索更有效的营养支持方案和综合照护模式，为老年晚期癌症患者提供更优质、更具针对性的医疗照护服务。

原始文献：

Singhal S, Wang Y, Dunne RF, Kehoe L, Sohn MB, Jensen-Battaglia M, Canin B, Tylock R, Mohamed M, Khatri J, Bearden J 3rd, Philip T, Mohile S, Loh KP. Nutritional Impairment and Quality of Life Trajectories Among Older Adults With Advanced Cancer. J Am Geriatr Soc. 2025 Sep;73(9):2789-2797. doi: 10.1111/jgs.19617. Epub 2025 Jul 4. PMID: 40616260; PMCID: PMC12236448.