终末期心衰的治疗（24年心衰指南版）

作为心内医生，笔者平时接诊的心衰患者不在少数，往往更让人揪心的是那些已经进入终末期的心衰患者。在所有药物都已优化使用，所有适合的器械治疗已经应用，但患者症状仍持续存在甚至恶化的情况下，我们该如何面对这些终末期心衰患者？

终末期心衰的定义与诊断标准 

经优化内科治疗后，严重的心衰症状仍持续存在或进展，常伴有心原性恶病质，需反复长期住院，死亡率高，即为终末期（或晚期）心衰。

根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024》，诊断终末期（或晚期）心衰必须满足以下标准：

1. 严重或持续的心衰症状（NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级）

2. 严重的心脏功能不全，至少符合以下1项：

• LVEF≤30%

• 孤立性右心室衰竭（例如致心律失常性右心室心肌病）

• 不能手术的严重瓣膜异常

• 不能手术的严重先天性异常

• BNP或NT-proBNP持续偏高（或上升），且有严重的左心室舒张功能障碍或结构异常

3. 需要静脉注射大剂量利尿剂（或利尿剂联合）治疗的淤血，或心排血量下降致外周脏器灌注不足需要正性肌力药物或血管活性药物治疗，或恶性心律失常发作，导致过去12个月内超过1次非计划就诊或住院

4. 运动能力严重受损，无法运动或6 min步行试验距离较短（<300 m），或峰值耗氧量<12 ml·kg^-1^·min^-1^或<50%预测值

临床tips：在诊断终末期心衰时，一定要慎之又慎。临床工作中常见因治疗不规范或存在可逆因素而被误诊为终末期心衰的情况。诊断前必须确保患者已接受充分的药物治疗（包括达到目标剂量），并评估是否有器械植入指征以及是否存在可逆性病因。

药物治疗 

终末期心衰的药物治疗主要包括以下几方面：

1. 控制液体潴留

难治性终末期心衰患者通常有明显的水钠潴留和电解质紊乱，容易合并利尿剂抵抗。推荐治疗措施：

• 合理控制24 h液体出入量，保持出量多于入量500~1500 ml（Ⅰ，C）

• 纠正低钠、低钾血症，选择襻利尿剂联合托伐普坦治疗

• 床旁超滤治疗，以减轻液体潴留（Ⅱa，B）

2. 静脉应用正性肌力药物或血管活性药

虽然随机临床试验显示正性肌力药物不能改善终末期心衰患者预后，但在特定情况下仍有应用价值：

• 作为特定患者进行临时MCS、长期MCS或心脏移植前的过渡治疗，或者为缓解淤血症状短期使用（Ⅱa，B）

• 对于无后续治疗选择的患者，也可以作为姑息治疗长期应用来减轻症状（Ⅱb，B）

升压药（多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素）不能改善晚期心衰患者预后，甚至与不良预后相关。因此，这些药物仅考虑在收缩压较低且有器官灌注不足证据的患者中短期使用。

3. 神经内分泌抑制剂的应用

终末期心衰患者对ACEI/ARB和β受体阻滞剂耐受性差，一旦液体潴留缓解，可考虑从极小剂量开始应用或重新启动ACEI/ARB和β受体阻滞剂。如果存在低血压、低心排或者器官灌注不足，建议停用。

临床tips：终末期心衰患者液体管理尤为关键，既要防止过度积液导致症状加重，又要避免过度脱水造成电解质紊乱和肾功能恶化。实践中常采用"干-湿"循环管理策略，根据患者每日体重、摄入量、尿量等指标动态调整利尿策略，同时密切监测肾功能和电解质变化。

心脏机械辅助治疗和外科治疗 

1. 心脏移植

心脏移植是终末期心衰的有效治疗方法，主要适用于严重心功能损害而无其他治疗方法的重度心衰患者（Ⅰ，C）。然而，心脏移植的主要限制因素是供体稀缺。

2. 左心室辅助装置（LVAD）

LVAD主要用于药物和器械治疗无效的终末期心衰患者在心脏移植前的过渡治疗或部分严重心衰患者的替代治疗（Ⅱa，B）。

LVAD的适应证如下：

• 优化内科治疗后仍有严重症状>2个月，且至少包括以下1项者：

• LVEF<25%且峰值耗氧量<12 ml·kg^-1^·min^-1^

• 近12个月内无明显诱因下因心衰住院≥3次

• 依赖静脉正性肌力药物治疗或短期MCS

• 因灌注下降而非左心室充盈压不足（肺毛细血管楔压≥20 mmHg，且收缩压≤80~90 mmHg或心脏指数≤2 L·min^-1^·m^-2^）导致的进行性肾功能和（或）肝功能恶化、心脏恶液质或Ⅱ型肺高血压

• 无严重的右心衰竭和重度三尖瓣反流

随着LVAD设计、技术不断改进，终末期心衰患者置入LVAD后的生存时间和生活质量均得到明显改善。新型第三代离心泵LVAD可以使终末期患者2年生存率达84.5%。我国最新获批的EVAHEART长期型LVAD（亦称为"永仁心"），用于终末期心衰患者，一年带泵生存率为94%，两年带泵生存率86%，其搏动血流可有效保护右心功能。

对合并右心衰竭的患者，考虑双心室辅助装置需慎重，此类患者预后较仅需植入LVAD的患者差。

临床tips：终末期心衰患者的治疗决策极为复杂，需要心内科、心外科、心脏移植团队、麻醉科、营养科等多学科团队的共同参与。对于每位患者，不仅要考虑疾病本身的严重程度，还需要综合考量患者的生活质量预期、家庭支持系统、经济状况等因素，制定最适合的个体化治疗方案。

结语 

终末期心衰治疗是一个充满挑战的领域。当前，药物治疗主要用于症状控制和生命维持，而心脏移植和LVAD则成为改善预后的主要手段。随着技术的不断进步和临床经验的积累，我们有理由相信终末期心衰患者的治疗前景将越来越光明。