真实病例分享：急性心衰稳定后早期应用ARNI获益更多！
2019-04-23 龙明 严激 医学界心血管频道
患者缘于2天前饱食后开始出现胸痛，为全胸部闷痛，右肋下为主，伴胸闷，持续1-2小时后可自行缓解，频发发作，数小时发作一次，与进食无明显相关，静息状态下亦可发作，伴爬二楼或行走一百米后气促、喘息、乏力，伴咳嗽，呈干咳，无发热畏寒，无端坐呼吸，夜间可平卧入睡，无双下肢浮肿等。
PIONEER-HF研究公布最新结果
急性心衰患者稳定后，患者早期应用ARNI获益再添力证
2019年美国心脏病学学会年会（ACC）上，备受瞩目的PIONEER-HF研究携4项最新结果亮相，再度在学界掀起热议。
PIONEER-HF研究旨在比较因急性失代偿性心衰（ADHF）住院后血流动力学稳定的心力衰竭（HFrEF）患者中住院期间起始应用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）药物沙库巴曲缬沙坦钠片治疗与依那普利治疗的有效性和安全性。
2018年美国心脏协会（AHA）年会上，该研究公布的结果显示，对于稳定的急性失代偿性心衰伴射血分数降低的患者，8周时沙库巴曲缬沙坦钠片降低氨基末端脑尿钠肽（NT-proBNP）的幅度大于依那普利。
2019年3月，在ACC年会上，来自杜克大学的Adam De Vore教授发表了PIONEER-HF开放标签延长期研究结果。
结果显示，随机双盲阶段（1～8周）后开放标签延长4周治疗，依那普利组换用沙库巴曲缬沙坦钠片，其NT-proBNP浓度水平明显降低，但仍高于持续应用沙库巴曲缬沙坦钠片组；12周的严重临床事件复合终点发生率（死亡率、心衰住院率及左心室辅助装置植入率）也仍然是持续用沙库巴曲缬沙坦钠片组更低。
这一结果提示，早期使用沙库巴曲缬沙坦钠片，可使HFrEF患者在安全性、耐药性等方面有更好的保障，避免出现一系列不利预后的复合事件，从而得到持续而稳定的临床获益。
真实病例佐证研究结果：
积极治疗，早期获益
病例
（本病例由中山大学附属第一医院龙明医生提供）
★ 病例介绍
■ 基本情况：患者女，71岁，因“胸痛伴气促加重2天”于2018年10月5日收治入院。
■ 现病史：患者缘于2天前饱食后开始出现胸痛，为全胸部闷痛，右肋下为主，伴胸闷，持续1-2小时后可自行缓解，频发发作，数小时发作一次，与进食无明显相关，静息状态下亦可发作，伴爬二楼或行走一百米后气促、喘息、乏力，伴咳嗽，呈干咳，无发热畏寒，无端坐呼吸，夜间可平卧入睡，无双下肢浮肿等。
1天前，患者至我院急诊就诊，查心电图提示心房颤动，心率97次每分，中度ST段压低。高敏肌钙蛋白T（TnT-T）（发光法） 0.356↑，B型钠尿肽前体（NT-proBNP）测定7897↑ pg/ml，钾K 2.97↓ mmol/L ，白细胞WBC 6.01 x109/L ，中性分叶粒细胞NEUT% 0.818↑，血清降钙素原PCT（荧光法）0.07↑ ng/ml ，梅毒螺旋体抗体 8.67↑ S/CO 。急诊予盐酸胺碘酮片控制心率、左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染、利尿等对症治疗后转入我科。患者近期精神睡眠尚可，饮食胃纳一般，大便2~3天一次，小便正常；体重较前无明显变化。
■ 既往史：患者2年前曾于本院就诊，诊断为“冠心病不稳定型心绞痛”，长期拟“阿司匹林0.1 g qd，酒石酸美托洛尔 47.5 mg qd，阿托伐他汀20 mg qn”进行治疗。
平素身体情况较差，活动耐量下降，患有高血压病20余年，最高达200mmHg，规律用药，血压维持在100-120mmHg；发现糖尿病10余年，用药不详；否认有肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史。预防接种史不详。
■ 体格检查：
一般情况：T：36.5 ℃ P：91 次/分 R：20 次/分 BP：133/86 mmHg
专科检查：双侧呼吸运动度一致，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5 cm，搏动范围2 cm×2 cm，心前区未触及震颤，叩诊心界不大，听诊心率：95 次/分，第一心音强弱不等，第2心音适中，未闻及第3、4心音，未闻及异常附加音，各心脏听诊区未闻及心包摩擦音。双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。其余均未提示阳性体征。
■ 入院辅助检查：
图1：实验室检查
心脏彩超结果：
图2：心脏彩超检查
■ 初步诊断：
慢性心衰急性发作
冠心病合并高血压性心脏改变
全心增大
主动脉瓣关闭不全（轻-中度）
肺动脉高压
心功能II级(NYHA分级)
■ 治疗经过：
初始治疗方案：见表1。
表1 初始药物治疗方案（2018.10.5）
调整治疗方案：患者胸闷气促明显，故于10月9日加用沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg bid。期间血压控制在150/100 mmHg左右，且心衰症状有所减轻，但仍有心悸，于10月20日将沙库巴曲缬沙坦钠片加量至75 mg bid。
■ 治疗效果评估：
10月9日检查示：高敏肌钙蛋白T（TnT-T）（发光法）0.356 ng/ml，NT-proBNP测定7897 pg/m里，钾2.97 mmol/L ，白细胞WBC 6.01 x109/L，中性分叶粒细胞NEUT% 0.818，血清降钙素原PCT（荧光法） 0.07 ng/ml。
10月20日复查示：TnT-T（发光法） 0.282 ng/ml↓， NT-proBNP测定3514.0 pg/mL↓；基础代谢生化组合II：钾3.13 mmol/L ，氯95 mmol/L ，尿酸467 umol/L ，载脂蛋白E（Apo-E）61 mg/L ，总蛋白57.2 g/L ，球蛋白19.2 g/L，总胆红素22.5 umol/L。
2019年1月12日复查心超示：左心射血分数（LVEF）上升至42%，心功能提升至I级(NYHA分级)。
★ 病例点评
该患者心力衰竭诊断明确，通过积极的药物治疗，心功能得到明显改善，3个月复查心脏彩超射血分数得到提高，治疗有效。
心力衰竭的病因诸多，在确诊心力衰竭后，需进一步积极评价造成心力衰竭的原因，必要时介入诊疗干预，有助于进一步改善心功能、改善预后。
心力衰竭规范化药物治疗十分关键，需根据患者血压、心率和心功能情况，逐步将药物调整至最大耐受剂量或靶剂量，可以进一步改善患者的临床症状和预后。
专家介绍
严激教授
中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）心血管内科科主任，主任医师、教授、博士生导师，江淮名医，享受国务院津贴，安徽省心血管病质量控制中心主任，卫生部心血管病介入培训基地（安徽省）负责人，中国医师协会心律专业委员副主任委员，中国医师协会心血管病指南与共识工作副主任委员，中国医师协会心血管学分会常务委员，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会常务委员，安徽省医学会心血管病分会主任委员，安徽省全科医学会慢病防治管理委员会主任委员，安徽省起搏与电生理学会副主任委员。担任《临床心电学杂志》主编，《中华心血管病杂志》、《中华心律失常杂志》等近10家杂志编委。荣获安徽省科技进步奖5项，其中一等奖1项，发表包括SCI在内的论文100余篇，主编国内第一部CRT专著和第一部CRT操作技术影像教程，参编12部。
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#急性心衰#
43
#ARNI#
47