问诊分析：一例疑难多发肺部阴影的临床思辨分享

深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

前言：肺部多发病灶有的像恶性、有的像良性，也有的良恶性难定，我们医生该如何通盘考虑、多因素思辨？这是疑难的病例，也是关系患者预后的艰难决策！逻辑思维与多种可能性的假设并推导，或许才能找到更贴合实际的解释。此类情况会越来越多见，需要我们医生花更多的心思去思考、推演与看如何才能解释得通。今天分享的这个病例，我是这样考虑的，大家看看有没有道理？

病史信息：

基本信息： 

男性， 67岁。

疾病描述：

24年1月因右侧腋下肋部轻微持续疼痛（此疼痛持续到现在）检查肺ct发现右肺实性结节7毫米，伴多发小结节，微小结节，右肺上叶及左肺下叶可见囊腔样阴影，同时有肺大泡肺气肿，后续24年7月，25年2月检查该实性结节均为8毫米。26年2月初检查该实性结节增长到22*17毫米，同时左肺新出之前报告未报道混杂磨玻璃结节16*22毫米。纵隔淋巴结由24年第一个报告增大，到目前逐渐缩小，并不再肿大。麻烦请叶主任帮忙判断结节情况及后续需要的检查和治疗方案，万分感谢?

影像展示与分析：

先来看2024年1月时的影像：

右上病灶最明显层面，多灶空泡伴整体较为散在的阴影，部分区域密度较高，整体轮廓较清，但瘤肺边界欠清晰。灶内的空泡不太像肿瘤成分的牵拉导致，而更像支气管扩张伴周围慢性炎与纤维增生的改变。

右肺尖靠脊柱侧侧有实性结节，边上也是空腔性灶，瘤肺边界欠清晰，实性部分膨胀性与收缩力不强，更像慢性炎些。

左下囊腔灶，壁较薄，内壁不光滑，整体轮廓较为清楚。要考虑肿瘤性病变可能性较大些。

右侧腔静脉旁有肿大淋巴结，长径有2厘米许。

再看2026年2月时的影像：

右上病灶相仿，仍整体显散（以下称病灶A）。

肺尖靠脊椎侧的病灶（以下称病灶B）较前有增大，且边缘毛刺明显，但这种毛刺感觉不太税利，关键是实性成分的内部似乎密度稍低于外周，这种表现有些像肉芽肿性炎。

左下囊腔灶（以下称病灶C）较前显得稍明显，囊壁厚薄不均，有血管进入囊壁，内壁不光滑。符合囊腔型肺癌的《叶建明说结节》总结三要素。

右纵隔淋巴结较前没有明显好转或增大进展，相对稳定。

我的意见：

我比较了最早以及最近的影像：1、红色这处左下叶的是囊腔型病灶，对比囊壁有增厚，是毛玻璃密度的囊腔壁，有血管进入囊腔，内壁不光滑，符合我之前总结的囊腔型肺癌的三要素，需要考虑是肿瘤范畴的。由于位置偏深、仍然没有显著实性成分，手术的紧迫性还不是很强，适当的在随访大概仍然是可以的；2、右肺上叶绿色的这处密度过高，整体没有膨胀感，对比说不上显著进展，考虑慢性炎或纤维增殖灶可能性较大；3、蓝色的这处比较难定。从单次的影像上看，这个病灶毛刺偏细长、膨胀感不明显、整体显得不致密，更像慢性炎症或者纤维增殖灶，但是它又确实随访是有进展的。这种密度如果是确实恶性，那还是有一定风险，是需要更加积极处理的；4、红色箭头的是纵隔肿大的淋巴结，对比没有明显增大或者增多，考虑是反应性增生可能性更大。那么现在我们要来考虑蓝色这处，如果恶性以及如果良性会是怎样：（1）如果是良性的，那就是慢性炎基础上有急性或者亚急性的炎症，导致病灶范围有增大。这样的话，纵隔淋巴结肿大是反应性炎症且稳定，也是能够解释的；（2）如果是恶性，那随访进展说明是在发展的，肿大的淋巴结是转移？那两年了，不应该其他地方也出现转移灶或者转移淋巴结增多增大融合才对吗？假如蓝色的是恶性而淋巴结确实又是反应性增生，不连在一起考虑，那么，蓝色的病灶仍然比较小，就算是恶性也是早期。但影像还不是太典型的时候适当的随访，可能更为稳妥。所以总体上：个人观点是1、左肺下叶的囊腔灶，考虑囊腔型肺癌，但是由于没有实性成分，目前风险还不算高，但位置比较深，如果手术切除的范围多，倾向于先半年到九个月复查随访；2、右肺上叶蓝色的病灶虽然不能完全除外恶性，但是用慢性炎或者肉芽肿性炎更能解释相应的影像表现以及肿大淋巴结情况，倾向于半年左右复查对比再决定；3、纵隔肿大淋巴结，考虑良性可能性更大。半年以后再复查一下，再看情况吧！意见供参考！

补充意见：结核方面查查看有没有阳性结果。另还是4个月左右复查下吧，也别太长间隔。我有些怀疑是结核（右上囊腔灶，右上主灶以及左上叶病灶）。左下的仍考虑囊腔型肺癌可能性大。

影像再解析：

在编辑此文时，毕竟由于病灶B是有进展的，我也很难确定它必为良性，所以一是再逐层对病灶分析一下，二是给了补充意见，将半年复查改成4个月复查下，并建议查查结核方面的指标。

病灶B出现，密度较淡，灶内有空泡征，表面不平有分叶。

部分边缘有毛刺征，整体显得较散在。

囊腔的壁部分区域较为光整，密度不均，瘤肺边界欠清晰。左肺尖有另外也像磨玻璃的病灶（病灶D）。

病灶B密度显杂乱，整体轮廓较清，瘤肺边界欠清晰；病灶D也较散，偏实性成分有些偏条状，邻近胸膜略有异常。

病灶B实性部分显得有点模糊，不是很致密的那种，分叶较深，收缩力却感觉不强；病灶D密度较高，毛刺较长。

病灶B混合密度，实性成分密度过高但不太致密，边缘毛糙但毛刺不太锐利且感觉太多太杂乱；病灶D形态不规则，也像混合密度。

病灶B的实性成分既不太密实，也显得模糊，更像肉芽肿或慢性炎的样子，周围磨玻璃成分模糊，更像纤维增生些；病灶D较散在，缺乏收缩力与膨胀感。

病灶A出现，囊腔灶伴淡磨玻璃；病灶B密度过高，此层看似有卫星灶；病灶D散在不规则。

病灶A条状，红色箭头处密度过高像增殖灶；病灶B密度过高，缺乏膨胀性；病灶D混合密度伴细长毛刺，也不税利。

病灶A密度过高像慢性炎，病灶B边缘区点状偏高密度；病灶D边缘区轮廓模糊。

病灶B冠位密度高且有晕的感觉，整体缺乏收缩力与膨胀性。

病灶A冠位囊腔的内壁光滑，整体过于散在，缺乏收缩力。

病灶A矢状位也是较为散在的，显得模糊。

病灶B矢状位混合密度，实性部分密度过高而磨玻璃部分密度过低且显模糊。

病灶B矢位瘤且边界欠清晰，实性部分收缩乏力。

病灶C出现，囊腔灶，壁厚薄不均，内壁不光滑。

整体轮廓清，瘤肺边界清楚，有血管进入囊壁。

囊腔不规则，血管进入，壁主要是磨玻璃成分。

囊腔略显分隔状，病灶整体轮廓与边界清，瘤肺边界清楚。

病灶边缘区较炎松散。

冠状位典型的囊腔型肺癌表现：囊壁磨玻璃密度且不均，内壁不光滑且多房，整体轮廓与瘤肺边界清。

矢状位见内壁不平整，囊壁厚薄不均。

感悟：

肺部多发病灶当影像表现不太典型时，真的无比困惑，主要是密度不纯时怕耽误病情，又怕过度治疗。经过上面的分析，我总体的感觉仍是：1、病灶C考虑囊腔型肺癌，但近期风险仍不算大，没到必得手术的程度；2、病灶A基本上考虑良性，风险不大；3、病灶B虽有进展但良性的可能性大于恶性，也由于病灶A与病灶D的存在，所以此灶炎性的概率有增大，倾向再随访下再对比；4、病灶D形态更符合良性慢性炎些，能随访。其中病灶B最让我觉得倾向考虑良性的主要是实性部分不够致密，密度相对均匀，再加上磨玻璃成分过淡与瘤肺边界欠清晰。倾向恶性考虑的最主要只是随访增大进展。或许真正的判官只有时间！